规培的药历-孙安吉.docVIP

教学药历格式 建立人： 王政 姓名 孙安吉 性别 男 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间 2016 年 12月 3 日 出院时间 2016 年 12 月 12 日 籍贯 山东 民族 汉 工作单位 不详 家庭电话 手机号 联系地址 大红门南里6号楼1门603 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 患者久居北京。作息、饮食规律。否认疫区、牧区、工业毒物等接触史。吸烟30余年，20支/日，否认饮酒嗜好。 主诉和现病史： 主诉：间断心前区、背痛1年余，加重2周 现病史：患者1年余前无明显诱因出现心前区隐痛，偶伴后背痛，持续时间数分钟、多可自行缓解，否认反酸、烧心、呼吸困难、意识障碍等不适，未予重视。2周前，患者自觉心前区不适发作频率较前增加，每日早晚各发作一次，性质同前，持续时间约10分钟，就诊于我院，心电图提示胸前导联T波高尖，伴心肌酶轻度升高，予爱倍静点，现为进一步诊治收入院。 患者自患病以来，精神、睡眠、饮食尚可，二便如常，体重无明显变化。 既往病史： 患者高血压病史2年余，血压最高220/180mmHg，目前口服络活喜、康忻，血压120/80mmHg。否认心脏病、糖尿病、肾病、慢性支气管炎、哮喘等慢性疾病。否认肝炎、结核等传染病、接触史。否认外伤、手术、输血史。预防接种史不详，否认药物及其他过敏史。 既往用药史： 氨氯地平（络活喜） 硝酸异山梨酯注射液（爱倍） 富马酸比索洛尔片（康忻） 家族史： 父母早发冠心病、猝死。否认其它遗传病家族病史。 伴发疾病与用药情况： 患者高血压病史2年余，血压最高220/180mmHg，目前口服络活喜、康忻，血压120/80mmHg。 过敏史： 无 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能I级（NYHA分级） 高血压3级（极高危组） 出院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 LCX、RCA-PCI 心功能I级（Killip分级） 高血压3级（极高危组） 血脂代谢异常 咽炎 初始治疗方案分析： 入院第一天 主诉：患者自觉心前区隐痛。 查体：体温：36.0℃ 完善入院常规检查。 患者于18：32出现胸痛，无心悸、大汗，无胸闷、气短，查心电图示：Ⅲ、acF T波改变，V4-V6 ST段，压低0.1MV，测血压160/90mmHg，心率85次/分，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，络活喜片5mg 口服，10分钟后患者症状缓解，复测心电图V4-V6 ST段无明显压低。血压160/90mmHg，继续密切观察患者病情变化。 治疗药物： 12月3日 富马酸比索洛尔片 5MG*10片/盒△ 5 mg po qd 12月3日 阿司匹林肠溶片 100mg*30片/盒 100 mg po qd 12月3日 硫酸氢氯吡格雷片 75MG*7片 75 mg po qd 12月3日 苯磺酸氨氯地平片 5MG*7片/盒△ 5 mg po qd 12月3日 硝酸甘油片 0.5mg*48片 .5 mg po 用药方案分析： （1） 患者51岁中年男性，慢性病程。1年余前无明显诱因出现心前区隐痛，偶伴后背痛，持续时间数分钟、多可自行缓解。2周前，患者自觉心前区不适发作频率较前增加，每日早晚各发作一次，性质同前，持续时间约10分钟。心电图提示V2-V6导联ST段抬高0.1-0.3mV、T波高尖，伴心肌酶轻度升高、但不符合典型心肌梗死心肌酶谱变化，考虑诊断不稳定性心绞痛。高血压病史2年余，血压最高220/180mmHg，有心血管疾病家族史，吸烟，血脂异常等危险因素，属高血压3级，极高危组。 （2）富马酸比索洛尔为选择性β1肾上腺素受体阻断剂，通过阻滞β受体兴奋，使心脏收缩力和收缩速度下降，因此可降低心肌的能量需求和耗氧量。用于原发性高血压的治疗，作为一线药物，也可用于心绞痛及心肌梗死。本药还具有负性变时效益，可引起静息和运动心率下降，而对心搏出量几乎无影响，且本药选择性叫小，故对呼吸系统的抑制作用轻微，对脂质和糖代的生成代谢无明显影响。用以控制患者血压及缓解患者心绞痛发作。 （3）阿司匹林：为非甾体类抗炎药，可使血小板的的环氧合酶乙酰化，减少血栓素A