规培的药历-许印珠.docVIP

教学药历格式 建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名 许印珠 性别 男 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间 2013 年 10 月 11 日 出院时间 2013年 10 籍贯 北京 民族 汉 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 丰台区西罗园南里33-2-601 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟史30年余，20支/日，饮酒史30余年，白酒3两/日。 主诉和现病史： 主 诉：间断心慌4年，再发2月 现病史：患者4年前多于劳累、饱食后出现心慌、胸闷、憋气、大汗，自觉心率快，否认黑朦、头晕、四肢乏力、意识丧失，否认咯血、呼吸困难，否认恶心、呕吐等不适，就诊于宣武医院，确诊为心房颤动，予患者地高辛1片/日，可达龙0.5片/日；此后先后就诊于北京中医院、阜外医院，具体诊治经过不详。4年间，患者平均每半年心慌发作1次，持续时间约5分钟，休息后症状可缓解。9月余前，患者无明显诱因出现心慌，伴胸闷、憋气，少量出汗、后背疼痛，持续约20分钟，休息症状好转。1月间，患者症状发作频繁，平均每半月发作1次，每次持续时间约20分钟，就诊于我院，于2013-1-23日行射频消融术成功出院，继续华法林3mg/日、可达龙200mg（第1周每天3次，第2周每天2次，第3周每天1次）口服，后自行停药（具体不详）。2月前，患者无明显诱因心慌再发，性质同前，持续时间可达3小时，偶伴黑曚，休息后症状逐渐缓解，就诊于我院门诊，心电图提示快速房颤，现为进一步诊治收入我院 患者自患病以来，精神、睡眠、饮食尚可，二便如常，体重无明显变化。 体格检查 体温：36.0℃ 神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体配合。身高175cm，体重80kg，BMI 26.1kg/m2。全身皮肤粘膜无苍白及黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头部无压痛，眼睑无水肿，球结膜无充血、结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，眼球活动可，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射与调节反射存在。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中。未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，颈部未闻及血管杂音。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，节律规整，两侧胸廓扩张度对称，双侧语颤对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，各瓣膜听诊区未触及震颤，心界不大，心率138次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及心脏病理性杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，腹软，未见腹壁静脉曲张、瘢痕，未见腹股沟疝、脐疝，腹部无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，麦氏点无压痛，肝、脾肋下及剑下未及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝、脾、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩痛。活动自如，关节无红肿，四肢末梢暖，双下肢无水肿，双侧皮温大致对称，肤色无紫青、苍白等，双侧足背动脉搏动对称。四肢肌力、肌张力大致正常，双侧腱反射正常，病理征阴性。 心电图（2013-10-，我院）：心房纤颤。 。 既往病史： 患者慢性支气管炎病史30余年，未系统诊治；血脂代谢异常病史半年余，目前口服可定；2型糖尿病病史半年余，未系统诊治；反流性食管炎病史半年余，间断口服奥美拉唑；脾梗死病史半年余，曾静点凯时对症；否认高血压、肾病、哮喘等其它慢性疾病。否认肝炎、结核等传染病、接触史。否认外伤、输血史。 既往用药史： 血脂代谢异常病史半年余，目前口服可定，剂量不详。 反流性食管炎病史半年余，间断口服奥美拉唑，剂量不详。 脾梗死病史半年余，曾静点凯时对症治疗，剂量不详。 间断服用地高辛，可达龙，剂量不详。 家族史： 父亲因胃癌去世，母亲因肺癌去世，否认其他家族遗传病史。 否认肝炎、结核等传染病、接触史。否认外伤、输血史。预防接种史不详， 伴发疾病与用药情况： 血脂代谢异常病史半年余，目前口服可定，剂量不详。 反流性食管炎病史半年余，间断口服奥美拉唑，剂量不详。 脾梗死病史半年余，曾静点凯时对症治疗，剂量不详。 过敏史： 自述对桃子、梨、苹果过敏，表现为皮疹，否认药物及其他过敏史。 药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。 入院诊断： 心房纤颤