规培的药历-周强鹰.docVIP

教学药历格式 建立人： 王政 姓名 周强鹰 性别 男 出生日期 年 月 日 住院号 454713 住院时间 2016 年 10 月 5 日 出院时间 2016 年 10 月 17 日 籍贯 北京 民族 汉 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 朝阳区农光东里16号楼1307 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认吸烟、饮酒嗜好。 主诉和现病史： 主 诉：间断胸痛11年余，再发胸痛3小时。 现病史：患者约11年前无明显诱因出现心前区绞痛，持续不缓解，就诊“垂杨柳医院”，诊断“急性心肌梗死”，予以药物保守治疗（具体不详），出院后患者未再继续冠心病二级预防治疗，10余年来患者间断胸痛等不适，自诉持续数分钟，服用速效救心丸可缓解，近6天患者胸痛症状发作频繁，持续时间延长，含服速效救心丸20分钟左右缓解，3小时前患者无明显诱因再次出现胸痛，位于心前区，呈压榨性疼痛，持续不缓解，伴有大汗、后背反射痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无头晕、乏力，伴恶心，无呕吐，无反酸、烧心，无头痛、意识障碍，就诊我院急诊，心电图II、III、aVF ST段抬高约0.3-0.4mV，I、aVL,V1-V4 导联ST段压低0.1-0.3mV，患者胸痛持续无缓解，考虑“急性下壁心肌梗死”，现为进一步诊治收住入院。 患者自发病以来，神志清、精神差，饮食可，睡眠可，大便、小便如常，近期体重无明显变化。 体 格 检 查 T 35.9℃　　　R 18次/分　　　P 90次/分　　　BP 144/ 发育正常，营养良好。神清，精神差，查体配合，身高170cm，体重80kg，BMI 27.68kg/m2。全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头部无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直间接对光反射存在，辐辏反射与调节反射灵敏。未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，颈部未闻及血管杂音。双侧胸廓对称，呼吸运动节律规整，两侧胸廓扩张度对称，双侧语颤对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心相对浊音界如下表，心率90次/分，律齐，可闻及期前收缩，心音弱，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，额外心音，无心包摩擦音。腹软，平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，腹部叩诊呈鼓音，肝、脾、肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及腹部血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩痛。双下肢无水肿，双侧足背 辅 助 检 查 心电图（2016-10-5，我院急诊）：窦性心律，II、III、aVF ST段抬高约0.3-0.4mV，I、aVL,V1-V4 导联ST段压低0.1-0.3mV。 生化（2016-10-5，我院急诊）：Glu 6.76mmol/l，Cr 103.0umol/l，BUN 5.6mmol/l，ALB 41.4g/l，ALT 11U/l，AST 21U/l，CK 57U/l，CK-MB 0.8ng/ml，cTnI 0.074ng/ml，cTnT 0.05ng/ml。 既往病史： 血脂代谢异常数年，未特殊诊治；双侧白内障，左侧已行晶体置换；否认高血压、糖尿病，否认脑血管、慢性肾病等病史。偶有反酸、烧心病史。否认外伤及输血史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 既往用药史： 10余年来患者间断胸痛等不适，自诉持续数分钟，服用速效救心丸 家族史： 生于并久居于北京，29岁结婚，育有1女，爱人高血压，孩子体健。 母亲逝于冠心病，父亲不详，1姐患有高血压，否认家族类似病史及遗传病病史。 伴发疾病与用药情况： 血脂代谢异常数年，未特殊诊治 过敏史： 无 药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 陈旧心肌梗死 心功能I级（Killip分级） 双侧白内障 左眼晶体置换术后 血脂代谢异常 反流性食管炎 出院诊断： 陈旧心肌梗死 LM+三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA） RCA、LAD-PCI术 心功能I级（Killip分级） 心律失常 心室颤动 电