消化内科常见疾病诊疗常规.docVIP

消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量 微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况 头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。 【活动性出血的判断】 持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。 【诊疗流程】 一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施 积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗? （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。?? （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。? （3）视肝功情况选择急诊手术。? （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 ?3.?非食管静脉曲张破裂出血的治疗? （1）下鼻胃管；灌注止血药。? （2）药物：H2RA、PPI、立止血。? （3）内镜下止血。? （4）保守治疗无效者急诊手术。?二、下消化道出血的诊疗流程? 首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出血＞1.0ml╱min行血管造影加栓塞治疗。必要时手术探查加术中内镜检查。?? 贲门失弛缓症 【诊断要点】? 一、?临床表现 ?1.吞咽困难??时轻时重 ?2.反食? 3.胸痛??可能原因：1）食物潴留扩张食管。2）LES压明显升高。3）食管体部出现高幅的同步性收缩。? 4.气道症状??夜间有反流者，常伴咳嗽、咳痰、气促、鼾音。 ?5.并发症??1）食道炎??2）食道癌? （二）辅助检查? 1.食道影像检查??食道钡餐示食道扩张，远段变细呈鸟嘴状，光滑。 ?2.内镜检查??无肿物，LES区持续关闭和，推送内镜有阻力，但不难进镜。? （三）鉴别诊断? 应排除食管肿瘤及其他类似贲门失弛缓症和表现。 【治疗】 1.一般治疗 注意饮食成分、减慢进食速度，适当饮水。 2.药物治疗 硝酸甘油（0.6mg，tid餐前15min舌下含） 消心痛（5mg，tid餐前15min舌下含） 心痛定（10mg，tid餐前15min舌下含） 3.食道扩张 内镜直视下气囊扩张术 扩张LES区 4.手术治疗 贲门粘膜撕裂综合征 【诊断要点】 临床表现 病前常有频繁而剧烈的呕吐，继之有呕血及黑便，甚至失血性休克，少数有剑突下或胸骨后痛。 辅助检查 1.内镜检查 食管下端有纵行粘膜撕裂、血痂、出血，周围粘膜充血水肿。 2.X线检查 1）裂痕有不规则的充盈缺损；2）钡剂通过病变处有异向流动，严重时钡剂被血流截断或冲击；3）出血小动脉呈一小的圆形透明影。 3.血管造影 活动性出血时行腹腔动脉造影。 三、诊断 病史及急诊内镜检查 四、鉴别诊断 1）食管疾病 2）胃十二指肠疾病 3）胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡 4）门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血 治疗 大多出血可自止，只需维持血容量，观察血压；应用H2RA、PPI，必要时经内镜止血。 急性应激性胃炎 【诊断要点】 1.临床表现 有应激因素， 激后24h出现粘膜糜烂，2－4天出现呕血及黑便，可伴上腹隐痛、灼痛、腹胀恶心呕吐，甚至晕厥或休克。 2.辅助检查 急诊内镜见胃粘膜糜烂、出血或浅表溃疡；内镜阴性而出血不止应行血管造影。 3.诊断 有各种严重疾病病史，典型临床表现及急诊胃镜表现。 4.鉴别诊断 与各种引起上消