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根据以下病例摘要,请分析初步诊断、诊断依据(两个以上诊断,应分别列出各自的诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查和治疗原则。
病例一:
患者,男性,46岁,突发胸痛1小时。
患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛,伴大汗、恶心,赶紧送往医院,途中突然意识丧失,无四肢抽搐,送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复,胸痛持续不缓解。起病前精神尚可,饮食正常,睡眠稍差,大小便正常。3年前体检发现血压升高,最高为166/98mmHg,未诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20年,每天10-15支。
查体:T 36.3℃,P 96次/分,R 18次/分,BP 120/70 mmHg。神志清楚,口唇无发绀。颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大,心率98次/分,律不齐,心音低钝,未闻及心脏杂音,无心包摩擦音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无水肿。
心电图:V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.5mv,并可见提前出现的宽大畸形的QRS波,其前未见P波,时有连续4个。
病例二:
男性,28岁,劳累后胸闷、气促2年,夜间不能平卧1个月。
患者2年前开始劳累后感胸闷、气促,休息片刻能缓解,日常工作和生活不受影响,未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促,伴心悸,夜间不能平卧,时有夜间憋醒,无发热。既往有反复上呼吸道感染史。无烟、酒嗜好。无遗传病家族史。
查体:T 36.3℃,P 110次/分,R 20次/分,BP 130/60 mmHg。皮肤未见出血点和皮疹,巩膜无黄染,口唇轻度发绀,浅表淋巴结未触及,甲状腺无肿大,双肺可闻及少量湿性啰音,心界向左下扩大,心率110次/分,可闻及奔马律,A2减弱,胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音,向心尖部传导,心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音,局限。腹软,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿,可触及水冲脉。
病例三:
男性,35岁,乏力、面色苍白3个月,加重伴活动后心悸3天。
患者3个月来无明显原因逐渐出现乏力,发现面色逐渐苍白,尚能照常上班,曾到当地医院检查,化验有轻度贫血(具体不详),未予治疗。近3天来加重伴活动后心悸,遂来诊。发病以来进食不多,但食欲正常,睡眠好,尿色无改变,无便血和其他部位出血,体重无明显变化,既往史:十二指肠溃疡病史6年,4年前因发生幽门梗阻内科治疗无效行胃大部切除,毕Ⅱ式吻合术,术后一直进食不多。无肝、肾疾病及痔疮史,无药物过敏史,无烟酒嗜好。
查体:T 36.3℃,P 96次/分,R 18次/分,BP 126/80 mmHg。贫血貌,无皮疹和皮肤出血点,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,睑结膜和口唇苍白,舌面正常。甲状腺不大。胸骨无压痛,双肺呼吸音清晰。心率96次/分,律齐。腹平软,无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb 65g/L, RBC 3.2*1012/L, MCV 65fl, MCH 21pg, MCHC 28%, WBC 6.4*109/L, 分类N 0.70, L 0.26, M 0.04, PLT 295*109/L, RET 0.015。尿常规(-)。粪常规及隐血(-)。
病例四:
男性,27岁,皮肤出血点和瘀斑3天,鼻出血1小时。
患者3天前无意中发现胸部和四肢皮肤有一些出血点,下肢有数处瘀斑,无任何不适,未予就诊和处理。1小时前无明显诱因双鼻孔出血不止来急诊,耳鼻喉科检查见双鼻粘膜弥漫出血,纱布棉球压迫止血后来血液科诊治。发病以来无尿血、便血及其他部位出血,无发热、关节痛和口腔溃疡,既往体健,否认近期服用任何药物,无药物过敏史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体:T 36.5℃,BP 120/80 mmHg。胸部和四肢皮肤有多个出血点,下肢有数出瘀斑,均不高出皮面,未见皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜未见黄染,双鼻孔棉球填塞,口腔颊粘膜未见溃疡和血疱,牙龈无出血,心肺未见异常,腹软,肝脾肋下未触及,关节未见异常。
实验室检查:血常规:Hb 136g/L, WBC 8.5*109/L, 分类N 0.65, L 0.32, M 0.03, PLT 15*109/L。
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