正颌和关节外科病人病历书写规范.docVIP

正颌与关节外科病人病历书写规范（草案） 一、入院记录 主诉：应简短明了的反映病人本次就医的主要诉求。这是诊断和治疗的基本出发点。必须如实反映病人的诉求。 要素：主要症状和重要伴随症状及持续时间 例： 　Ａ．自觉咬合不佳10年 　Ｂ．自觉面型不佳8年　 Ｃ．外伤后发现张口困难4年 （二）现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 建议最好用倒叙法，如８年前，４月前，３周前，５天前等。 要素：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 Important:病史提供者签名必须及时完成！！！ 例： 患者10年前自觉咬合不佳，影响进食。后随生长发育症状逐渐加重，2年前与我院正畸科就诊，拟行正畸-正颌手术联合治疗，现正牙已毕，为求进一步正颌手术治疗，遂入我科求诊。患者发病以来，精神及睡眠尚可，食欲好，进食欠佳，大小便如常，体重无明显改变。 患者8年前自觉面型不佳，面型显方，影响美观。后随生长发育逐渐加重，严重影响美观，现为求改善面型来我院求诊，门诊以“方颌畸形”收入院。患者发病以来，精神及睡眠尚可，进食及大小便如常，体重无明显改变。 患者4年前不慎从高处坠落致面部外伤，随后逐渐发现张口困难，于当地医院就诊，未给予特殊处理，现发现完全不能张口，2天前遂来我院门诊就诊，给予拍摄X光片及CT，门诊以“左侧颞下颌关节强直”收治入院。患者发病以来，精神及睡眠尚可，进食欠佳，大小便如常，体重有所减轻。 （三）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （四）个人史、婚育史、月经史、家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （五）体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。 注：我院病历该部分为表格式，请逐项填写。 （六）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。 要素：局部病变的外观、颜色、质地、界限以及周围组织的关系，对面型和容貌的影响，对局部器官功能的影响等。对诊断有参考价值的重要阳性和阴性体征。一般按先口外后口内的顺序描述。 例： 正面观：患者颜面部外形不对称，下颌颏部略向右偏斜，双侧鼻旁凹陷明显，面下1/3过长；侧面观：下颌前突，上颌后缩，呈凹面形。张口度三横指，张口型右偏，口内咬合关系紊乱，前牙区反牙合约10mm，双侧后牙呈安氏Ⅲ类错牙合，闭口末下颌中线右偏约5mm，双侧关节动度可，大张口末可扪及明显弹响。 正面观：患者颜面部外形基本对称，双侧下颌角外展明显，呈“方面型”；侧面观：双侧下颌角约呈90°。张口度三横指，张口型正常，口内咬合关系正常，扪诊见患者双侧咬肌肥厚，无压痛，双侧关节动度可，大张口末未扪及明显弹响。 正面观：患者颜面部外形不对称，下颌颏部向左侧偏斜，左面部较右面部丰满，右下颌骨体部较左侧狭长，面下1/3较短；侧面观：下颌颏部后缩明显，呈“鸟嘴”样畸形。张口度0mm，口内咬合关系基本正常，前牙区深覆盖、深覆牙合，下前牙唇倾明显，双侧关节动度消失。 （七）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （八）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 序号 主要诊断 并发疾病 伴发疾病 A． 下颌前突伴上颌发育不足 B. 方颌畸形 C. 左侧颞下颌关节强直 　 （九）再次（第X次入院记录）：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 注：从上述要求来看，我院现在所书写的再次入院记录均不符合要求！也就是说，再次入院要求与首次入院一样，均应完成大病历。 二．病程记录 （一）首次病程记录：是指患者入院