《谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行...课件.ppt

《谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行办法》基本情况介绍亳州市谯城区人社局二0一二年九月 精品 从三个方面讲： 《办法》出台的重要意义； 《办法》的基本内容；（学习重点） 系统笃学，全面贯彻落实《办法》。 精品 请大家观看几幅图片： 图一： 精品 图二： 精品 视频： /misc/2011-03/24/contenthtm 精品 当前定点零售药店在医保服务中存在的突出问题： 1、摆放经营化妆品、食品、营养品、饮品及生活用品（如洗发水、香皂、面膜、牙刷牙膏、祛斑祛痘膏、蛋白粉、食用油、蜂蜜等）； 2、摆放经营按摩器、足疗器等； 3、定点药店内进行输液治疗； 4、营业店面一分为二，隔离经营。一部分摆放医保用药范围内的药品，另一部分摆放日用品等； 5、留滞参保人员的医疗卡、将参保人员的个人账户基金以记账形式转存在本药店，日后拿药冲账； 6、个别定点药店采取违法手段为参保人员个人账户基金兑换成现金，从中收取一定的回扣费用； 7、一些定点药店，为进行促销活动，把生活用品摆放在店内，以会员卡积分形式赠送客户，属违规摆放经营。 精品 当前定点医疗机构在医保服务中存在的突出问题： 1、想法设法留存、或现金收取参保人员医疗本（卡），为其办理住院手续的挂床住院行为； 2、与参保人员串通，他人住院使用其参保人员医保本（卡），或同时两人住院使用一个医保本（卡）的冒名顶替住院行为； 3、擅自降低门槛标准，以现金返还、打折等方式进行诱导住院的行为或称为“拉客”； 4、开人情处方、超剂量、起范围用药； 5、过度检查，超范围化验，分解项目、转嫁收费等； 6、编造假医嘱、假病历； 7、在住院病人实际医疗费上虚加支出数字； 8、不能据实出具诊断证明和转诊证明等。 精品 第一个方面：《办法》出台的重要意义。 1、《办法》的出台，是贯彻落实《社会保险法》的重要举措； 2、《办法》的出台，为有效维护参保者的权益提供 了保障； 3、《办法》的出台，有利于推动两定单位的医保服 务行为进入规范化轨道，不断提升服务质量和水平； 4、《办法》的出台，对两定单位监督管理工作提供 了依据和抓手。 精品 第二个方面：《办法》的基本内容《办法》共八章三十条 第一章 总 则 此章规定了定点医疗机构、定点零售药店的概念范围、设置原则和人社行政部门及医疗保险经办机构在执行《办法》中的职能。 精品 定点医疗机构、定点零售药店的设置原则： 坚持标准、 区域统筹、 布局合理、 服务方便。 精品 人力资源和社会保障行政部门职能： 负责全区基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格的审定、考核和医疗保险服务管理工作，对其执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查。 （人社局就是医疗保险行政管理部门，其局机关设立的医疗保险股负责具体执行）。 精品 医疗保险经办机构职能： 负责与定点医疗机构、定点零售药店签订《医疗保险管理服务协议》，对其执行协议情况进行检查、监督和医保费用审核结算，负责参保人员医保卡的制发、信息系统的维护管理工作。区医保中心与定点医疗机构、定点零售药店签订《协议》时，执行履约保证金制度，履约保证金金额由医保中心确定。 （医疗保险管理中心是医疗保险经办机构，履行以上职能） 精品 第二章 申报条件 此章明确了申报定点医疗机构、定点零售药店应具备的条件。对照条件进行申报。 精品 定点医疗机构应具备的条件： 1、经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构； 2、符合区域医疗机构设置规划； 3、符合卫生部《医疗机构基本标准》对相应级别医疗机构每床房屋面积、科室设置、诊疗设备的种类和数量、取得执业资格并合法注册的医疗技术人员的数量和结构等规定标准； 4、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和办法，有完善的医疗服务管理制度；遵守国家有关药品、医疗器械管理的法律、法规和标准，经食品药品监管部门检查合格； 5、严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门审查监督合格，有健全的财务制度； 6、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的设备和管理人员； 7、具备与基本医疗保险信息管理系统联网的软硬件条件; 8、执行劳动用工备案登记并依法参加社会保险、按时足额缴纳社会保险费； 9、正式营业满12个月以上； 10、认真履行与区医保中心签订的《协议》。 精品 定点零售药店应具备的条件： 1、持有《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证