根本原因分析进行步骤2016年9月1日(1).pptx

RCA的运用;全面质量管理;全面质量管理工作程序;何谓病人安全;病人安全的核心概念;医疗安全事件分类;根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA);RCA的核心价值;为什么要进行根本原因分析？;進行RCA的好處;什么时候进行根本原因分析？;進行RCA的時機-异常事件严重度評估准則﹝SAC﹞;嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1;嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1;嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2;嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2;异常事件判定树（IDT);;進行RCA的主要目標是要發掘;第四階段 产生解决方案 进行屏障分析 确认执行成效 ;第一階段：進行RCA前的準備;第一階段：進行RCA前的準備;第一階段：進行RCA前的準備;必須收集 哪些資料;如何讓事實重現－RCA地图工具;医疗错误发生的模式;記事法;時序法;第二階段：找出近端原因;第二階段：找出近端原因;如何找到問題所在－RCA問題確認工具;近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異;第二階段：找出近端原因;第二階段：找出近端原因;第二階段：找出近端原因;Pro:未及時安排回診…;第三階段：確認根本原因 ;如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具;第三階段：確認根本原因;確認根本原因之秘訣;確認根本原因;;RCA尋因示範;;O;P;效果确认的方法;RCA 之應用;警訊事件;RCA前準備;資料蒐集;訪談對象;A病人背景介紹;事件流程時間表（一）;事件流程時間表（二）;事件流程時間表（三）;事件流程時間表（四）;找出近端原因;運用工具;問題一：在術前主刀醫師沒有在巡房時探視此病人;問題二：主刀醫師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（Barrier Analysis ）;問題三：開刀部位的辨識錯誤;確認根本原因;設計及執行改善行動（一）;設計及執行改善行動（二）;設計及執行改善行動（三）;OK! Let’s Go!