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老年患者麻醉---挑战与思考 首都医科大学宣武医院 王天龙 ? 按照 WHO 规定， 65 周岁以上的人确定为老年人；在中国， 60 周岁以上的公民为老年人。随着社会老龄化的日益加重，中国的老年人越来越多，所占人口比例也越来越高。 2010 年我国的老年人口达到 12% ，预计 2020 年会达到 17% ， 2050 年中国人平均寿命会达到 85 岁，老年人的比重也将会达到 25% 。（ ppt3-4 ）图表显示的是我国的人口老龄化趋势。有图表可见我们国家，真正老龄化快速的加速是从 2000 年到 2050 年，在短短的 50 年间完成西方国家走过的老龄化的进程。到 2050 年，我国老年人的数量几乎要超过全美人口的数量。 老年人的麻醉与外科相关的死亡率密切相关。（ ppt6 ）图表显示的是年龄与术后 30 天内的死亡率的关系。如表所示，整体人群的死亡率是 1.2% ，但到了 80 岁以上就到了 5.8—6.2% ，随着年龄的上升，死亡率也是上升的。 一、 老年患者麻醉挑战之 - 血压如何维持 （一）病例分析一 1 ．病例基本情况：患者女性， 80 岁。因冠心病、左股骨颈骨折入院。既往高血压，糖尿病以及高脂血症，常规行药物治疗。拟椎管内麻醉下行左侧半髋关节置换术。麻醉方法为左侧轻比重腰麻， 0.25% 布比卡因 4.0 mg 。有创动脉血压监测。麻醉平面到左侧 T6 。该患者术后不久出现低血压。给补液 1000 毫升；给予去甲肾上腺素输注： 0.1 μg/(kg.min ） ; 多巴胺 10 μg/(kg.min ）。病人的低血压依然存在，收缩压是 80 - 90 ，舒张压是 40 - 50mmHg 。 HR:120 次 / 分。 ECG 示： II 导联 ST 段压低 0.7mv 。 2 ．处理措施：如（ ppt9 ）图表所示心肌氧供需平衡的决定因素的有氧供、心率、冠状动脉灌注压、动脉氧含量、冠脉血管内径。该患者心率 120 次 / 分，舒张期缩短，冠状动脉灌注时间缩短，是导致心肌氧供下降的因素；该患者舒张期血压为 40 - 50mmHg ，其冠状动脉灌注压小于 60mmHg ，无法维持心肌基本的灌注；患者心率 120 次 / 分，氧耗比较高，同时有 1000 毫升的液体输入，使得张力高，心肌的氧耗加大，而氧供的降低比较多，使心肌本身氧耗氧供失去了平衡状态，所以在心肌缺血的状态下，其收缩效率下降。 （ ppt10 ）图片显示的是心脏和肾脏血流对血压的依赖性。由图可见， 对心肾疾病比较多的老年病人，要维持手术期心脏肾脏好的功能，维持血压是必不可少的。 根据患者的血流动力学特点以及心肌氧供需平衡影响因素，做处理如下： （ 1 ）停止输注多巴胺； （ 2 ）降低去甲肾上腺素剂量为 0.05 m g/kg/min ； （ 3 ）试验性给予单次艾司洛尔静注： 10 mg 。 随后心率降低为 110 次 / 分，血压： 100/50 mmHg ； II 导 ST 段： -0.3mv 。随后再次给予艾司洛尔静注 10mg ， 5 分钟后心率降低为 90 次 / 分，血压 120 /60 mmHg, II 导 ST 段恢复至 -0.1 mv 。随后调整去甲肾上腺素剂量：血压 130/65mmHg ， HR70 次 / 分， II 导 ST 段恢复正常。 （ 4 ）手术持续至术毕无明显心肌缺血表现和顽固性低血压。 3. 合并冠心病老年患者麻醉血压管理要点 （ 1 ）通过优化血流动力学指标维持心肌氧供需平衡，维持血压稳定； （ 2 ）冠心病患者血压下降需要逆转心肌氧供需失衡，过度强心治疗可能无益于这种状况的逆转； （ 3 ）血压维持水平参照术前平静状态下血压。 （二）病例分析二 1. 病例基本情况：患者男性， 75 岁，因急性脑梗塞后 1 月余，半身瘫痪，发现便潜血，以乙状结肠癌诊断入院。既往患高血压病 20 年，药物控制治疗。入院血压 140/90mmHg, 心率 65 次 / 分。入院 UCG 检查有左心室肥厚，二尖瓣轻度反流， EF% ： 56% ，左心室舒张功能减退。拟行手术是全身麻醉下行乙状结肠癌根治术。 2 ．病例的血流动力学特点： （ 1 ）急性脑梗塞后，仍然伴有半身瘫痪，遭遇麻醉后极易发生血管张力严重降低，血压难于调控； （ 2 ）急性脑梗塞后，难于纠治的低血压易诱发广泛性脑梗塞； （ 3 ）患者高龄以及左心室肥厚，低血压易诱发脏器低灌注性损害甚至衰竭； （ 4 ）因血管张力改变导致的低血压，容量管理带来挑战。 3 ． 监测手段和指标的选择：结合上述血流动力学特点，在选择监测手段和指标方面，至少要有选择有创动脉血压监测，如果能够监测血管张力，则更可很好判定血管收缩药物的剂量。血管