中医医术确有专长人员申报材料汇总.doc

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PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件4 中医医术确有专长人员 (多年实践人员) 申 报 材 料 汇 总 姓 名: 申报地: 中医医术确有专长人员(多年实践人员) 医师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 近五年 服务人数 学习途径 自学□      家传□      跟师□      自创□ 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后) 本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。 本人签字:       日 期:   年  月  日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字:   年  月  日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字:   年  月  日 县级中医药主管部门意见 (初审意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年  月  日 地市级中医药主管部门意见 (复审意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年  月  日 省级中医药主管部门意见 (审核意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年  月  日 填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3.第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。 4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位:没有工作单位者,填“无”。 8.医术实践地点:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。 9.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。 10.近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数。 11.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。 12.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。 13.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。 14.推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。 15.推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。 申请人身份证复印件 (正反面A4复印后装订此处) 回顾性中医医术实践资料基本信息表 序号 姓名 性别 年龄 联系电话 所患疾病 工作单位或住址 1 2 3 4 5 注:此表可由考核申报者自行填写,应确保

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