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中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)的预防 寓言: 雾中的灯塔 两艘正在演习的战舰在阴沉的天气中航行了数日,我在其中的旗舰上服役。有一天傍晚,我在船桥上负责了望,但浓重的雾气下,能见度极差。此时船长也守在船桥上指挥一切。入夜后不久,船桥一侧的了望员忽然报告:“右舷有灯光。” 船长询问光线是正逼近或远离。了望员答:“逼近。”这表示对方会撞上我们,后果不堪设想。船长命令信号手通知对方:“我们正迎面驶来,建议你转向二十度。” 对方答:“建议贵船转向二十度。” 船长下令:“告诉他,我是船长,转向二十度。” 对方说:“我是二等水手,贵船最好转向。” 寓言: 雾中的灯塔 这时船长已勃然大怒,他大叫:“告诉他,这里是战舰,转向二十度” 对方的信号传来:“这里是灯塔。” 结果船长的船改了道。 内容提要 CRBSI的危害 CRBSI的概念 CRBSI的预防指引 CRBSI的预防措施和监测 CRBSI的危害 在美国每年CRBSI 250,000 例 估计病死率 12-15% $25,000 /例 美国保险公司不支付CRBSI的医疗费用 为什么要预防CRBSI 感染率约2.9~11.3/1000导管日 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高达8.2% 2009年卫生部感染监测规范 2009年广东省病人安全目标 2010年医院临床护理质量评价指南 CRBSI的定义 感染前48小时内使用过中心静脉导管(CVC) 细菌血症(真菌血症):至少有1次外周静脉血培养阳性 具备感染的临床表现(如发热、寒颤和(或)低血压等) 除血管内导管外,无其它明确的血液感染源 CR-BSI的诊断(至少还具备以下一项) 美国CDC:CRBSI的预防指南 正确的手部消毒 使用最大化的无菌屏障 皮肤消毒宜选择2%洗必泰或1%~2%聚维酮碘 插管部位的选择:尽可能选择锁骨下静脉 不需要定期更换中心静脉导管 尽早拔除不必要的导管 摘自2002年美国CDC的CRBSI预防指南 粤卫函〔2009〕609号 关于印发2009年度静脉治疗护理等 安全质量目标的通知 预防CVC引发的CRBSI 建立专业的静脉治疗小组。对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范 触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后,均要洗手或手消毒 插管或更换导管的覆盖敷料,包括插孔及管口的外表消毒,均要戴无菌手套,采取正确的无菌技术 置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2%洗必泰、1-2%碘酊、碘酒或酒精,消毒后让消毒剂自然风干,使皮肤上的细菌被杀灭 预防CVC引发的CRBSI 一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点 对于成年患者,至少1周更换1次敷料,纱布则需2天更换一次 如果覆盖膜变湿、松动或受到污染,应及时更换 出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况,应该首选无菌纱布敷料,避免使用覆盖膜 预防CVC引发的CRBSI 增加导管的管腔数量会增加感染的危险性,如有可能,尽可能使用单腔导管 导管使用过程中,保持系统密闭 CVC通常不需常规更换,当导管不再需要时,应立即拔除 一旦发生血管内导管相关感染,应及时拔除导管 解读:为什么“无菌操作”“手卫生”和“无菌手套” 微生物引起导管感染的方式 病人皮肤表面的细菌 操作者的手 导管污染 另一感染灶的微生物 微生物污染导管接头和内腔 液体污染 ICU医务人员手上分离的微生物摘自重症医学杂志,2001;29:944 解读:建立专业的静脉治疗小组 导管感染的危险因素 插管操作时间过长 导管留置的时间长 导管接头细菌定植过多 导管护理不规范 床护比不足 常用消毒剂比较 敷料的作用 固定导管,防止移位 阻隔水和细菌渗透 防止导管外部的污染 防止插管部位的细菌定植 解读:敷料的选择 透明贴膜: 固定好 便于观察 节省人力 透气性差 纱布: 透气性好 易松散 更换频繁 敷料的选择和固定 解读:为什么选“单腔导管” 导管感染的危险性 导管腔数(321) 解读:为什么“不需常规更换” 常规更换导管并不能减少感染并发症 更换导管可引起机械并发症 中心静脉导管更换的指征 当导管穿刺点出现脓性分泌物时更换,穿刺点周围红斑不是导管更换的指征 当导管可疑为病人脓毒血症的来源 当导管是在紧急情况下插管,未严格遵守无菌操作,且能安全地更换者 股静脉插管超过48小时能安全更换者 摘自美国的ICU教材第三版 ICU预防CRBSI的计划 指定指引和操作流程 人员培训 手卫生和戴手套的指征 CVC置管方法 CVC的维护和敷料的更换方法 考核、检查 监测和反馈 预防CRBSI指引的制定 监测感染和实际操作情况 分析ICU导管感染的原因 医院感染管理委员会分析 参照指引制定自己的操作流程
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