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第三章 外科营养支持病人的护理 南京医科大学护理学院 许勤 学习目标 识记： 能描述肠内营养和肠外营养的概念 能列出肠内营养和肠外营养的适应证和禁忌证 理解： 能阐明营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量需要的计算方法 能概括肠内营养和肠外营养的营养制剂、给予途径和方法 运用： 能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养病人的护理 主要内容 概述 外科病人的代谢变化 营养状态的评定与营养风险筛查 营养物质的需要量 肠内营养 肠外营养 概 述 外科病人的代谢变化 手术、创伤、感染的应激 ? 神经-内分泌系统应激反应 ? 交感神经系统兴奋?分解代谢?合成代谢? 物质代谢变化 糖异生? 蛋白质分解 ? 脂肪分解? 胰岛素抵抗（insulin resistance ） 概 述 营养状态的评定与营养风险筛查 健康史 人体测量 体重 近期体重变化（√） 体质指数（body mass index, BMI） 三头肌皮褶厚度 、上臂肌围 实验室检测 内脏蛋白 ：血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白 氮平衡 免疫指标 综合评价 概 述 营养不良的分类 消瘦型营养不良（marasmus） 低蛋白型营养不良（kwashiorkor） 混合型营养不良（marasmic kwashiorkor ） 营养风险筛查 营养风险筛查工具 （nutritional risk screening tool 2002, NRS 2002） 概 述 营养物质的需要量 基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE） 静息能量消耗（resting energy expenditure, REE） 实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE） 简易估算：基本需要量为25~30kcal/(kg·d) 正常和分解状态下三大物质供能比例 肠内营养 原则：凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养 优点：符合生理 、促进肠功能 、安全、经济 适应证 禁忌证 肠内营养 （一）肠内营养制剂 以整蛋白为主的制剂 以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 （二）肠内营养给予途径 经鼻胃管或胃造口 经鼻肠管或空肠造口 肠内营养 （三）肠内营养给予方式 按时分次给予 间隙重力滴注 连续输注 肠内营养 （四）护理评估 健康史 疾病和相关因素 既往史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理-社会状况 肠内营养 （五）常见护理诊断/问题 有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关。 有胃肠动力失调的危险 与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关。 有黏膜、皮肤受损的危险 与留置喂养管有关。 潜在并发症 感染 肠内营养 （六）护理措施 1. 预防误吸 管道护理 固定，确定导管位置 合适的体位 30°～45°半卧位 及时评估胃内残留量 100～150ml 观察病情 肠内营养 （六）护理措施 2. 提高胃肠道耐受性 观察：倾听病人主诉，胃肠道不耐受症状 输注环节的调控：营养液的浓度、速度及温 度；肠内营养专用输注泵 防止营养液污染：现配现用 支持治疗：纠正低蛋白血症 肠内营养 （六）护理措施 3．避免黏膜和皮肤损伤 4．感染性并发症的护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎：加强观察、合理应用抗生素 肠内营养 （六）护理措施 5．其他护理措施 保持喂养管通畅 代谢及效果监测：血糖、液体量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白 肠内营养 （六）护理措施 6. 健康教育 必要性和重要性，降低自行拔管的风险 循序渐进，恢复经口饮食 出院指导，掌握自我护理方法 肠外营养 全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN） 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式 适应证 禁忌证 肠外营养 （一）肠外营养制剂 葡萄糖 4~5g/(kg·d) 糖和脂肪双能量 脂肪乳剂 1~2g/ (kg·d) MCT/LCT 氨基酸 0.8～1.0g/(kg·d) 平衡氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素 肠外营养 （二）肠外营养液的输注途径 经周围静脉肠外营养支持 （peripheral parenteral nutrition, PPN） 经中心静脉肠外营养支持 （central parenteral nutrition, CPN） 经外周置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter, PICC）