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多器官功能障碍与器官功能保护 烟台毓璜顶医院重症医学科 夏永宏 院内一体化救治体系 MODS认识的历史 二战前，失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素。 二战后，医学技术进步和应用抗生素,严重休克和感染者在早期可幸存。 50和60年代，严重创伤休克复苏后出现ARF、ARDS及DIC等单器官系统衰竭 (single organ failure，SOF) 而致死,促进器官支持研究。 60年代末和70年代初，出现一种新的临床综合征，即当全身或某一器官遭受严重创导致其它器官功能的相继损害。 1973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地手术，病人开始稳定，不久相继出现多个器官系统的衰竭，该组病例死亡率高达90%。Tilney详细描述了此综合征,并首次称之为序贯性系统衰竭 (Sequential system failure）。 1991年，ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mutiple organ dysfunction syndrome (MODS)。 1975年Baue发表了一篇题为“70年代综合征——进行性序贯性多系统器官衰竭”的文章，初步确立MODS的概念。 Border(1976)和Eiseman(1977)分别将这一新的综合征正式命名为多系统器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭(MOF) 。 概　念 全身炎症反应综合症(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) . 脓毒血症(sepsis) 严重脓毒血症(severe sepsis) 脓毒性休克(septic shock) 多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrom ,MODS) 脓毒症诊断的新标准（2001）  在原有的SIRS（1991年由ACCP/SCCM制定）诊断标准基础上扩展，补充了5个参数 1 一般指标 发热（中心体温＞38.30C）、低温（中心体温＜360C）、 心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差 气促＞30次/min 意识改变 明显水肿 高糖血症（血糖＞110mg/dl）而无糖病史。 2 炎症反应参数 白细胞＞12×109/L或＜4×109/L或白细胞计数正常但不成熟细胞＞10% 血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差 前降钙素＞正常值2个标准差。 3 血流动力学参数 收缩压＜90mmHg、平均动脉压＜70mmHg或成人收缩压下降大于40mmHg、 混合静脉血氧饱和度＞70%、 心排指数＞正常值2个标准差。 4 器官功能障碍指标 低氧血症，氧合指数小于300 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h） 肌酐增加＞5mg/L 凝血异常 腹胀或肠鸣音消失 血小板＜100×109/L 总胆红素＞40mg/L。 5 组织灌流参数 高乳酸血＞3mmol/L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良、低血压等（低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿、急性意识改变等）。 相当于MODS阶段 指重症脓毒症在给于足量的液体复苏后仍无法纠正的低血压（收缩压＜90mmHg或无明确原因情况下血压下降超过40mmHg）； 常伴有低灌注状态（乳酸酸中毒、少尿、意识障碍）和器官功能障碍。 MODS MODS 　 MODS概念上强调①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；　　②致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(＞24h)，常呈序贯性器官受累；　　③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。　　MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡。 MODS的发病特点： 1.原发致病因素是急性的。 2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。 3.是一种综合征。 4.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。 5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。 6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。 MODS病　因 感染因素： 腹腔内感染,胆道感染,创面感染等 非感染因素： 出血、创伤 、烧伤、胰腺炎等 分　类 发　病　机　制 ● 全身性炎症反应失控 ● 肠源性感染 ● 器官微循环灌注障碍与 缺血－再灌注损伤 ● 细胞能量代谢障碍 1.全身性炎症反应失控 抗