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妇科护理病历 一、护理评估 (一)病史采集方法 (二)病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 月经周期的表示方法 生育史的表示方法 (三)生理评估内容 1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 外阴检查 阴道窥器检查 双合诊、三合诊 直肠-腹部检查 记 录 外阴:发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常; 阴道:是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈:大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。 子宫:位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件:有无块状物、增厚、压痛等 (四)心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态 妇科常用的特殊检查 1、白带镜检 方法:用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片,立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。 目的:将白带涂于玻片上,革兰氏染色后镜检,查阴道致病菌及阴道清洁度。 2、宫颈刮片 方法:用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周,轻涂于破片上,须薄而均匀,放入固定液中,经巴氏染色,查瘤细胞。 目的:是发现早期宫颈癌的重要方法,适用于门诊常规检查或防癌普查。 3、宫颈活体组织检查 在鳞柱状上皮交界处取材,一般宜作多点活检,即在3、6、9、12点处取材。 4、诊断性刮宫及分段刮宫 方法:以1:1000新洁尔灭液消毒外阴,碘酒和酒精消毒阴道与宫颈,用子宫探针测定宫腔的深度,然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜,刮出物均送病检。 5、卵巢功能检查 ⑴基础体温 方法:早晨醒后用口表测体温,记录并绘成基础体温曲线图,以了解卵巢功能,有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。 ⑵宫颈粘液检查 目的:对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。 ⑶子宫内膜检查 方法:于经前1~3天或行经初12小时内取内膜,送病检。 意义:如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵,增殖期宫内膜则无排卵。 ⑷阴道脱落细胞检查(阴道涂片) 由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色 雌激素轻度影响:镜检角化细胞<20%。 中度影响:镜检角化细胞20~60%。 高度影响:镜检角化细胞>60%。 ? 6、探测宫腔 术前准备同前,将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底,以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否,以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。 7、阴道后穹窿穿刺术 目的:可协助了解子宫直肠陷凹积液性质,如血液或脓液,以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。 二、护理诊断 (North American Nursing Diagnoses Association NANDA) 现存的护理诊断 潜在的护理诊断 三、预期目标 长期目标(远期目标):数月、数周达到的目标 短期目标(近期目标):1周、1天或更短的时间内 四、护理措施 1、依赖性护理措施 2、协作性护理措施 3、独立性护理措施 五、护理评价 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加 * * 张掖博爱妇科医院制作 月经期 初潮年龄= —————— 绝经年龄 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1(G2P1) 妇 科 检 查 双 合 诊
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