关注抗凝“特区”—依诺肝素的新证据.pptVIP

治疗 ACS , 我们能做什么？ 充分用好有效的治疗手段！ 不同的 LMWH，不同的研究方向依诺肝素对ACS的试验证据最多 特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用 肌酐清除率和ACS的预后—— GRACE研究结果 (n = 11,774) 依诺肝素在肾功能损害患者的出血风险 随着肾功能损害程度的增加，低分子肝素的消除半衰期也相应增加 严重肾功能损害的患者，抗Xa活性显著增加，抗Xa消除率显著下降 严重肾功能损害的患者，推荐对依诺肝素的剂量进行调整 轻度或中度肾功能损害的患者，则不推荐对依诺肝素的剂量进行调整 如何调整？ ExTRACT–TIMI 25: 研究设计 ExTRACT-TIMI 25剂量调整有效降低出血风险 ExTRACT-TIMI 25研究中， 对于CrCl ≤ 30 ml/min 的患者中依诺肝素的使用剂量调整为 1 mg/kg, q24h 结果: 出血发生率低于以往研究的发生率; 颅内出血与普通肝素相比无差异 特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用 ASSENT-3 PLUS 的经验- 由于没有调整剂量,依诺肝素组中75岁以上患者的颅内出血发生率高 ExTRACT–TIMI 25: 研究设计 不同年龄患者（包括75岁以上患者）接受依诺肝素治疗均可获益 依诺肝素在老年患者中的获益显著 EXTRACT-TIMI 25：75 岁以上患者剂量调整后,与普通肝素相比,颅内出血没有增加.大出血轻度增加，但无显著差异 特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用 ExTRACT-TIMI 25研究中糖尿病及肾功能与患者30天的死亡率的关系 依诺肝素在糖尿病患者中的获益更显著 特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用 ExTRACT-TIMI 25研究中不同年龄段男性与女性患者30天的死亡率 女性与男性接受依诺肝素治疗均可显著获益 每1000例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比，女性获益更显著 特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用 依诺肝素降低死亡＋心梗并发症＋手术失败＋大出血的主要终点17％的趋势 依诺肝素显著降低缺血性终点41％（死亡＋复发心梗/ACS＋急诊再血管化） 依诺肝素未增加出血风险 依诺肝素的临床净获益显著优于普通肝素 总结 在肾功能不全及老年ACS患者中，依诺肝素进行剂量调整可以降低其本身较高的出血风险，治疗净获益更高 在糖尿病和女性ACS患者中，依诺肝素不需要调整剂量，应用获益比对照者更显著 ATOLL是首个在Primary PCI患者中对依诺肝素和普通肝素进行头对头比较的临床研究： 在血小板治疗基础上，依诺肝素单独作为抗凝剂使用，即可进一步显著降低严重缺血事件；安全性良好，临床净获益更佳 STEMI → Primary PCI n＝910 依诺肝素0.5mg/Kg iv. 伴或不伴GP IIb/IIIa n＝450 普通肝素 iv. 伴GP IIb/IIIa: 50-70IU 不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU （根据ACT调节） n＝460 Primary PCI 依诺肝素 sc. 普通肝素 iv.或sc. 30天随访 ATOLL静脉依诺肝素与普通肝素应用于Primary PCI中的国际多中心随机化对比研究 大出血 小出血 输血 大出血＋小出血 TIMI大出血 GUSTO中重度出血 死亡＋心梗并发症＋大出血 2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中国专家共识建议： 依诺肝素可以单独作为抗凝剂用在PCI术前及PCI术中，且不需要额外的抗凝剂或更换药物。 与肾功能正常和轻中度肾功能异常的ACS患者相比，严重肾功能不全的ACS 患者（CrCl30mL/min)死亡率更高，且更易发生大出血。 Sanderink GJ等进行了在肾功能损害的患者中，使用依诺肝素每天一次，连续4天的药代和药效学研究。结果显示：第1天时，轻度和中度肾功能损害的患者的暴露量（抗Xa活性随时间的曲线下面积）