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第二十九章 肺部疾病 天津医科大学总医院心胸外科 宋世辉 第一节 肺大疱 肺大疱——因肺泡内压力升高，多个肺泡壁破裂并相互融合，形成囊泡状改变。 一、病因及病理 1、肺大疱的形成过程 2、肺大疱的好发部位 肺大疱可位于各肺叶边缘脏层胸膜之下，以上肺叶尖段最为多见。偶见于肺实质内的肺大疱。 肺大疱可单发，也可多发。 3、肺大疱的病理形态 Ⅰ型：狭颈肺大疱 Ⅱ型：宽基底表浅肺大疱 Ⅲ型：深部肺大疱 体积小的肺大疱直径为数毫米 巨大肺大疱可充满大部分胸腔 4、原发病变 肺部炎症 肺气肿 三、临床表现 1、原发病变的特有表现 如肺气肿、逐渐加重的呼吸困难、低氧血症、二氧化碳潴留、肺心病等 2、肺大疱压迫症状 单个、小体积肺大疱多无明显症状 大体积或多发肺大疱可产生不同程度的呼吸困难 3、自发性气胸 4、自发性血气胸 四、 诊 断 1、胸部X光片： ——是诊断肺大疱的基本方法。表现为大小不一、圆形或椭圆形的透亮空腔，由于肺大疱有一定张力，周围肺组织受压，可表现为局部肺不张。 四、 诊 断 2、胸部CT： ——可清楚显示肺大疱的形态、与周围肺组织的关系，可发现直径1cm的肺大疱，胸部CT也有助于巨大肺大疱与自发性气胸的鉴别。 五、 治 疗 1、内科治疗 ——合并慢性阻塞型肺疾病时，肺大疱体积较小，主要采用内科治疗，如，控制呼吸道感染，解除呼吸道痉挛，加强肺功能锻炼，以减缓病情发展。 五、 治 疗 2、外科治疗 （1）肺大疱切除术 ——肺大疱体积较大，或合并气胸时，临床上有呼吸困难等症状，应手术切除肺大疱，使受压肺组织复张，恢复肺功能。 病例分析 患者男性，21岁，主因突发胸痛28小时入院 病史：患者晨起后突感左侧胸部疼痛伴胸闷、憋气、干咳，疼痛逐渐加重，就诊于我院急症，查胸片示：左侧气胸伴少量胸腔积液，为进一步治疗入院。 五、 治 疗 （2）肺大疱外引流术 ——适用于肺大疱较大，同时伴有慢性阻塞性肺疾病，呼吸功能较差，不能耐受开胸手术的病人。 （3）肺大疱切除加肺减容术 第二节 支气管扩张的外科治疗 支气管扩张——由于支气管壁和周围肺组织炎症，导致支气管囊状改变。 一、病因及病理 1、形成过程 2、好发部位及形态 支气管扩张好发于3～4级支气管（段或段以下支气管） 下叶多于上叶 病变支气管呈柱状或囊状扩张 二、临床表现 咳嗽、咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺感染。当咯血量较大时，可出现贫血，营养不良等。肺部听诊常可闻及局限性啰音。 三、诊断 1、支气管造影术：特异性诊断方法之一。 2、胸部螺旋CT薄层扫描。 3、纤维支气管镜检查。 四、外科治疗 1、治疗原则 全身情况和肺功能许可时，尽量切除病变肺段、叶、或全肺； 双侧病变时，一般先进行病重的一侧手术，间隔一定时间后，再进行另一侧手术； 有大量咯血病史者，在确定出血部位后，即可进行手术治疗。 四、外科治疗 2、手术禁忌证 一般情况差，不能耐受手术者； 病变广泛，切除病肺后不能耐受者； 合并肺气肿、哮喘或肺心病等。 五、术前准备 1、术前检查 （1）术前痰细菌培养+药敏试验； （2）胸部X-ray、螺旋CT、支气管碘油造影； （3）纤维支气管镜； （4）肺通气功能检查； （5）心功能检查等。 五、术前准备 2、控制感染 选用有效抗生素，控制肺部炎症； 应用雾化吸入，有助于痰液咳出； 尽量将痰量控制在50ml/日以下。 3、营养支持 纠正营养不良和贫血，提高机体免疫能力。 六、手术方法 双腔气管插管、全麻下进行手术。根据探查决定手术切除范围。在有效保留肺功能的基础上，行段、叶、或全肺切除。 由于支气管周围炎症和肺感染，可造成较为严重的胸内粘连，导致手术过程中出血或渗血多。因此手术操作要仔细分离，彻底止血，并准备足够的库血备用。 七、术后处理 1、生命体征的监测 心率、血压、呼吸、体温、出入量等 胸腔引流液的性质和量 2、抗感染治疗 3、呼吸道护理 4、营养支持 第三节 肺结核的外科治疗 外科治疗是肺结核综合治疗方法的一个组成部分。术前术后必须应用有效抗结核药物配合治疗。 一、肺切除术 1、适应证 （1）保守治疗不能消除的肺结核空洞； （2）直径大于2cm的肺结核球形病灶； （3）肺功能已基本丧失的毁损肺； （4）结核性支气管狭窄或支气管扩张； （5）反复或持续的咯血； （6）肺部球形病灶原因不明。 一、肺切除术 2、禁忌证 （1）未经内科治疗的各种肺结核； （2）虽经内科治疗，但肺结核仍处于进展期或活动期； （3）合并肺外其它脏器结核病； （4）一般情况差，心肺功能差，不能耐受肺切除术。 一、肺切除术 3、术前准备及术后处理 （1）术前 加强营养，系统抗痨治疗至少2周以上，有支气管内膜结核时，应延长抗痨