生活功能暨居家服务需求评价量表.DOC

PAGE PAGE 3 附表七 自閉症者生活功能及居家服務需求評估量表 個案姓名： 評估日期： 評估情境： 評估者： 項 目 獨力完 成2分 需他人指導或協成1分 完全無法完成0分 一.溝通 1.能遵從熟人含有一個動作和一個目標的指令 2能遵從陌生人含有一個動作和一個目標的指令 3.與陌生人初見面時不會過份拒絕或親暱 4能以字詞敘述經驗 5.能以字詞覆述別人交代的事給第三者 6能清楚表達自己的需求或想法 7.能清楚表達自己受到的委屈或不滿之處 項 目 獨力完 成2分 需他人指導或協成1分 完全無法完成0分 二.情緒 8得不到想要的東西或遇到難題時會設法解決 9.不會暴躁易怒在很短的時間內立即發飆變臉 10心情穩定，不穩定時必可找出原因 11沒有自傷行為 12沒有攻擊行為 13沒有嚴重的干擾他人生活的行為 14例行的作息時間改變後,仍能維持穩定情緒 項 目 獨力完 成2分 需他人指導或協成1分 完全無法完成0分 三.安全 15能一個人在家2至3小時不會出狀況 16能一個人在家一整天不會出狀況 17在有人按門鈴時判斷是否可開門 18能利用電話求救 19能在身體不舒服或受傷時清楚表達 項 目 獨力完 成2分 需他人指導或協成1分 完全無法完成0分 四.家庭生活 20自行買菜或買現成可食的食物 21能自行加熱食品 22自行烹調備餐 23會煮開水 24會使用瓦斯爐 25會使用熱水器 26能自行洗澡 27.能分辨自己的衣服該換了，頭該洗了 28會換下髒衣服穿上乾淨的衣服(含襪子) 29洗衣及整理衣物(含襪子) 30能自行小便 31能自行處理大便 32定時清掃、整理房間並倒垃圾 33能在固定的時間內刷牙洗臉 34能按時服藥(含感冒藥) 項 目 獨力完 成2分 需他人指導或協成1分 完全無法完成0分 五.社區生活與休閒 35出門時告訴家人去處及返家時間 36出門時能穿戴整齊 37能遵守社區規則(如不丟垃圾、吐痰和亂摸別人的東西,破壞別人的東西) 38注意交通號誌自行過馬路 39注意馬路上,社區中的安全事宜 40會搭車前往熟悉的地方(例如自行就醫) 41至便利超商購物 42至其他地方買東西 （如西藥房、文具店、早餐店、一般簡餐店等） 43能在社區中逛逛而不迷路出事 44能從事職業活動 45會使用娛樂器材、自行安排娛樂活動 合計( ×2 ＋ ×1 ＋ ×0= ) 『自閉症者生活功能及居家服務需求評估量表』 使用說明 一、目的： 1.篩選出生活失能之自閉症者，由受過專業訓練的居家照護員前往照護。 2.做為擬訂「個別化家庭服務計畫」之參考依據。 二、填答者：自閉症總會或協進會之評估人員。 三、評估方式：由填答者觀察被服務者(案主)並訪談申請者 1.觀察或測試部分： (1)一之2題（如，「拿××給我」） (2)一之3題（打招呼並視其反應） (3)一之4題（詢問案主如何來到此地） (4)一之5題（請他覆述某件事給另一名工作者） (5)一之6,7,8題（和他聊生活近況，可輔以訪問申請者） (6)三之18題（請案主打電話給工作人員） (7)四（可同時訪問案主與申請者；如當場或附近有瓦斯爐、馬路及超商可加以利用。） 2.其餘題目均以訪談申請者填答。 四、評分標準： 2分：（1）案主經常有此行為出現，且已成習慣性或表現良好者。 （2）有些項目包含連續幾項行為，則必須每項行為兼具才可得分； 如：「洗衣及整理衣物(含襪子)」。 （3）有些項目雖亦包含兩項行為，但只須具備一項行為表現即可得 2分；如：「自行買菜或買現成可食的食物」。 1分：（1）案主偶而出現此項行為。 （2）案主僅能成功表現項目中所敘述的部分行為。 （3）有些項目是在緊急狀況下才產生的。 0分：（1）案主從未或極少有此項行為。 （2）案主從未有機會表現此項行為，如因生理或感官缺陷而無法從事該項行為。 五、評量結果之判斷： 總分90-55 表生活功能尚可，無居家服務之迫切需求。 總分54-46分 表生活功能不佳，有居家服務之需求，即輕度失能者。 總分45-19分 表生活功能喪失，有居家服務之迫切需求，即中重度失能者。 總分18分以下 表生活功能嚴重喪失，有居家服務之迫切需求，即極重度失能者。