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PAGE 2 - 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 首届山西省青少年科学DV作品申报书 作品名称： 申 报 人： 所在学校： 辅导或协助完成人： 辅导机构： 作品所属学科: （请在确认的学科上划“√”） □物质科学（MS） □技术与设计（TD） □生命科学（LS） □行为与社会科学（SO） □地球与空间科学（ES） □其他（OT） 作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □小学生作品 □个人作品 □初中生作品 □集体作品 □高中生作品 A、申报者、指导或协助完成人情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 第一申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 辅导或协助完成人 姓 名 性别 年龄 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 B．作品情况 作品拍摄时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 素材时长 小时 分钟 作品时长 分钟 秒 剪辑、后期制作 使用设备与软件 作 品 简 介 (限500字以内) D．申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位大赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 D．作品申报材料 作 品 申 报 材 料 1．作品申报书 份。 2．作品数据光盘 张，内有视频文件 个，存储作品数据量 MB。 3．附件材料： （1）作品创意说明 页； （2）拍摄脚本和解说词 页； （3）活动日志 页； （4）活动心得体会 页； （5）遇到的问题及解决办法 页； （6）其它（请注明） 页。 说明：申报材料均可为复印件。申报材料中没有的项目可以填“无”。 E、市级组织机构审查及推荐意见 市级组织机构审查及推荐意见 该作品申报者均为在校中、小学生（含中专和技校学生），其作