第六章 心脏瓣膜病.pptVIP

心脏瓣膜病 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群 瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多 第一节 二尖瓣狭窄 病因和病理：二尖瓣狭窄(mitral stenosis )常见病因： （1）风湿性心脏病（rheumatic heart disease）:风湿热反复发作，或长期反复链球菌咽炎，引起瓣叶粘连而致瓣口狭窄时，称隔膜性狭窄；当瓣叶纤维化、增厚、受腱索牵拉呈漏斗状时，称为漏斗状狭窄。 （2）退行性变。 心房大形成附壁血栓。 病理生理 正常二尖瓣口面积4~6平方厘米，减少一半定义为狭窄.当减至2.0c㎡左心房代偿性肥厚和扩大、心房肌增厚以增加瓣膜口血流。称做左心房代偿期。 当二尖瓣口面积≤1.5 c㎡时左房压升高，左心房失代偿期 右心衰竭期 临床表现 一、症状： （1）呼吸困难，活动等诱发。阵发性夜间呼吸困难甚至端坐呼吸。（2）咯血，支气管静脉破裂。（3）咳嗽。（4）声嘶 二、体征： （1）二尖瓣面容； （2） 心尖搏动弥散；（3）*舒张期震颤；（4）**心尖部舒张期隆隆样杂音；开瓣音、S1亢进；（5）P2亢进；Graham-Stell杂音。 第一心音亢进 常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升 咯血 支气管静脉破裂——大咯血 阵发性夜间呼吸困难——血性痰 急性肺水肿——粉红色泡沫痰。 肺梗死-----咯血 超声心动图 1 二尖瓣回声增粗，反射增强,EF斜率随病情的发展而逐渐减慢，A峰逐渐消失使正常的双峰曲线呈平台样（城墙垛样改变）。二尖瓣开放面积缩小。 2 舒张期二尖瓣前叶与后叶同向运动。 3 左心房、右心室扩大。 4 多谱勒超声心动图 舒张期二尖瓣口血流速度增快，呈五彩样。E峰下降速率减慢。 5 经食管超声心动图 查左心房特别是左心耳血栓。 X线 双心房影 肺动脉段突出，梨形心。 LAO位：左主支气管上台。 RAO位：食管下段后移。 肺淤血、肺水肿的表现。 二尖瓣狭窄 心衰 二尖瓣狭窄 右前斜位 二尖瓣狭窄 左前斜位 二尖瓣狭窄 UCG 二尖瓣狭窄 心电图 心电图 二尖瓣P波。 右心室肥大。 诊断 心尖部舒张期隆隆样杂音、P2亢进+X线、心电图、*UCG可确诊。 中青年患者，有风湿性关节炎病史，UCG示瓣叶及腱索粘连者考虑为风心病。 50岁以上患者，UCG示瓣环及瓣环下钙化时，考虑老年性退行性变。 鉴别诊断 1 主动脉瓣关闭不全：能听到Austin-Flint杂音需要与MS鉴别，UCG是最好的鉴别方法。 2 左心房粘液瘤 UCG可见左心房团块状回声反射以资鉴别。 3 高动力循环 甲亢或贫血等通过相应的表现进行鉴别。 可产生二尖瓣舒张期杂音的疾病 二尖瓣血流增加 Austin-Flint杂音 左房黏液瘤 并发症 1 心房纤颤 心房增大者易发生。易产生附壁血栓、加重心衰。 2 ** 栓塞 左心房的附壁血栓脱落引起脑、脾、肾、肠系膜及四肢栓塞，特别是脑栓塞。 3 急性肺水肿 见心衰。 4 右心衰竭 5 肺部感染 6 感染性心内膜炎 治疗 1 积极预防和治疗慢性咽炎或扁桃体炎。 2 避免剧烈体力活动。 3 有呼吸困难者应限制体力活动。 4 已出现右心衰竭时，可用扩血管、利尿药。强心。 5 伴房颤者用华法令、阿司匹林。 6 经皮二尖瓣球囊成型术（PBMV） 7 二尖瓣瓣膜置换术 并发症的处理 大量咯血:坐位,用镇静剂,利尿剂，PBMV。 急性肺水肿：同前。注意扩张静脉，强心只有在房颤时用。 房颤：控制心室率、恢复窦性心律、防血栓。 右心衰。 第二节 二尖瓣关闭不全 病因和病理 风心病 瓣叶及其腱索纤维化、增厚、挛缩引起瓣口关闭不全。 二尖瓣脱垂 老年退行性变 乳头肌病变 腱索断裂 病理生理 MI收缩期左心房接受来自左心室的血，引起左心房增大，舒张期左心室接受正常的左心房血和反流到左心房的血使左心室压力增加，左心室肥厚、扩张，随后心力衰竭。 临床表现 急性 慢性 症状： （1）无力等全身动脉系统缺血的表现。（2）心力衰竭的表现。 体征： （1）左心室增大，心界向左下扩大；（2）S1 减低；（3）**心尖部全收缩期吹风样杂音。二尖瓣脱垂者可听到收缩期喀喇音以及其后的收缩期杂音。腱索断裂者类似海鸥音。 X线 慢性重度反流左心房和左心室增大