带状疱疹后神经痛的治疗方法.pptVIP

VZV感染和免疫 * * 带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择 奉贤区中心医院皮肤科 水痘-带状疱疹病毒(VZV)和免疫 水痘——带状疱疹病毒 无免疫的人群 水痘（70%） 隐性感染（30%） 潜伏性带病毒者 针对vzv细胞免疫下降 带状疱疹 诱发刺激 带状疱疹后神经痛 美国每年新发带状疱疹（HZ)病例近100万。 HZ随年龄增长，患病渐增加，60岁患病率5-6.5‰,70岁为8-11‰ 。 60岁以上带状疱疹患者PHN发病约40-50%；70岁以上达到70%。 发病情况 什么叫带状疱疹后 神经痛（PHN)？ 疼痛持续超过1个月(3-4个月？）； 神经支配区域的感觉异常； 刀割样、针刺样、跳动性等，持续或阵发性； 其它症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。 PHN 疼痛强度的评估 视觉模拟量表（VAS) 数字疼痛分级法(NRS) 在量表中，评分降低30%在临床上是很重要的，相当于疗效种类分级中的“明显缓解”或“大有改观”。 描述疼痛量表（VRS-3) 0级 ：无疼痛 Ⅰ级 (轻度）：虽有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影响 Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响 Ⅲ级（严重）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受到严重影响，常被动体位。 NNT NNT: the number needed to treat 指用某一种药物治疗，使1名患者获得一定程度的缓解，需要治疗的病例数量。 例如：吗啡控释释片使PHN疼痛强度下降50%的NNT是2.7，指需要治疗2.7名PHN患者才能使1名患者疼痛强度下降50%。 PHN的预防和治疗 带状疱疹的预防 带状疱疹疫苗（Zostavax，Merck）可增强逐渐减弱的VZV特异的细胞免疫，2006年5月获得FDA批准，2006年10月批准用于60岁以上的老年人，2008年6月推荐广泛应用。 一项为期3年共38000名60岁以上老年人的安慰剂对照双盲试验发现，应用疫苗可将带状疱疹发病减少51%，PHN发病减少67%。 PHN药物选择和方法 口服药物： 三环类抗抑郁剂（TCAs）、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。 外用药物： 利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。 联合治疗 有创性治疗: 神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。 三环类抗抑郁药 第一代：甲替沙林 —（ANN2004) 第二代：去甲替林 去甲丙咪嗪 — (NeuPSIG 2007 ； EFNS2010) 它们止痛作用相当，但是第二代副作用比较小，患者易耐受。 三环类抗抑郁药 研究报告： 一个2005年4项共248例PHN患者临床研究的meta分析发现，TCAs使患者疼痛强度下降50%的NNT是2.64。 2007年的4项244例患者临床试验NNT是2.70。 一项31例患者交叉临床试验比较了阿米替林与去甲替林的疗效，5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿米替林后疼痛基本缓解，但有4名患者与前者反应相反。 三环类抗抑郁药 注意事项： 心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特别谨慎。 心肌缺血病史的患者使用去甲替林后，有20%病情加重。使用前，建议心电图检查患者心脏传导功能，尤其是40岁以上患者。 可能导致自杀或猝死。 可拮抗部分降压药的作用（如可乐定或胍乙啶）。 可引起老年患者平衡失调和认知功能障碍。 不良反应包括镇静、抗胆碱能作用（如口干和便秘）、体位性低血压和体重增加等。 抗惊厥药 卡马西平 奥卡西平 加巴喷丁 普瑞巴林 卡马西平 治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛，对PHN治疗研究比较少。 嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。 奥卡西平 主要用于治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛。 一项研究显示，对卡马西平和加巴喷丁治疗无效的PHN也有明显效果。 副作用较卡马西平少，患者易耐受。 这两种药物均未被推荐用于治疗PHN。 加巴喷丁 为钙通道α2δ配体，抑制活性钙离子的兴奋串联起作用，还能增加GABA容量。 三项临床试验共559例PHN患者的meta分析显示加巴喷丁治疗PHN的NNT是4.39。 一项为期8周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现，每日900mg至3600mg的剂量能显著降低VAS评分，而安慰剂无改变。 加巴喷丁 使用方法 起始剂量每日900mg，通常第1天300mg晚间服，第2天300mg bid，第3天300mg tid；然后这个剂量维持1周，如果未达到疗效，则按照每周增加300mg的量逐渐递增，直到最大剂量3600mg。 一项研究比较了日剂量180