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胆道常见疾病的诊断与治疗 胆石病（cholelithiasis） 概述 胆石病包括胆囊结石和胆管结石。胆石按组成成分分为三类： （1）?????? 胆固醇结石 （2）?????? 胆色素结石 （3）?????? 混合结石 一、胆囊结石 1．组成及发病比例：胆固醇性结石或混合结石。男女比例为1:3。 2．病因：（1）胆汁成份和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇增多，沉淀析出和结晶形成结石；（2）胆汁中可能存在一种促成因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成；（3）胆囊运动功能障碍。 临床表现 20-40%为静止性结石。主要临床表现：（1）消化不良等胃肠道症状，常被误诊为“胃病”；（2）胆绞痛症状；（3）Mirizzi综合征，发生率为0.7%-1.1%；（4）胆囊积液或积脓，“白胆汁”；（5）其它并发症：继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、缩窄性乳头炎、肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌。 急性结石性胆囊炎 原因：1）胆囊管梗阻或结石嵌顿；2）细菌感染；3）其它原因。 临床表现：1）右上腹疼痛；2）恶心、呕吐；3）发热、黄胆； 体征：1）右上腹压痛：2）Murphy征；3）肿大的胆囊；4）其它如巩膜黄染、腹膜炎等。 诊 断 （1）病史； （2）体征； （3）影像学检查如BUS、CT、ERCP、 胆道造影、MRI等。 治 疗 （1）有症状的胆囊结石 首选手术治疗如LC或OC； （2）无症状的胆囊结石 观察和随访，有以下情况考虑手术：①口服胆囊造影不显影；②结石直径2-3cm；③合并糖尿病血糖控制好；④老人和（或）有心肺功能障碍者。 胆囊切除术时胆总管探查指征： （1）术前证实或高度怀疑胆总管结石（Choledocholithiasis），如黄疸病史、胰腺炎病史、胆管炎病史，术前BUS或术中胆道造影有结石、胆道梗阻、胆管扩张；（2）手术中扪及结石、蛔虫、肿物，发现胆总管扩张，直径1cm；（3）胆囊内小结石，胆囊管扩张；（4）发现有胰腺炎、胆管穿刺抽出血性、脓性胆汁。 二、胆管结石 概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，前者以胆色素结石为主，后者以胆固醇结石为主。 根据结石部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。 肝外胆管结石 病理 （1）胆管梗阻； （2）继发感染； （3）梗阻并感染引起肝脏损害； （4）胆石嵌顿壶腹部引起胆源性胰腺炎。 临床表现 取决于有无感染和梗阻。典型临床表现Charcot三联症。 1．? 腹痛 2．? 寒颤、发热 3．? 黄疸 4．? 体格检查 5．? 实验室检查：血常规、肝功能等 6. 影像检查：BUS、ERCP、PTC、CT等 诊 断 典型Chartcot三联征，体格检查、实验检查、影像学检查。 鉴别诊断： （1）肾绞痛； （2）肠绞痛； （3）壶腹部和胰头癌。 治 疗 以手术治疗为主，手术治疗原则： （1）取尽结石； （2）去除病灶； （3）解除梗阻； （4）通畅引流。 常用手术方式 （1）?胆总管切开取石加T管引流术 （2）?胆肠吻合术 （3）?Oddi式括约肌成形术 （4）?经内镜下括约肌切开取石术 （EST） ? 胆道感染 急性胆管炎 概述 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，病理基础是胆道梗阻基础上发生，严重时发展成急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）或急性重症型胆管炎 (acute cholangitis of severe type, ACST)。 病 因 胆管结石（76-88.5%） 胆道蛔虫(20.6-21.6%) 胆管狭窄（10%） 胆道肿瘤 其它原因如ERCP或T管造影或胆肠吻合术后 临床表现 （1）以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史； （2）Charcot三联征 （3）休克、中枢神经系统症状，即Reynolds五联征。 诊 断 典型临床表现、实验室及影像学检查确诊。但临床表现不典型时，出现以下情况考虑AOSC或ACST：（1）体温39℃；（2）脉博120次/分；（3）白细胞20×109/L。 治 疗 ?非手术治疗：①抗生素；②恢复血容量；③纠正水、电解质紊乱；④对症治疗。 手术治疗：主要目的是减压引流，抢救生命。 其它治疗：PTCD、经内镜鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage, END）。 ? * *