多发性硬化的治疗.pptVIP

疲劳 疲劳治疗中，非药物和药物疗法应该密切结合。发现、去除和治疗抑郁、睡眠障碍、体温增高、劳累、代谢障碍和药物影响。 原发性疲劳的非药物治疗包括喝冷饮降低体温、有氧运动、学习保存体力的措施（包括简单工作和定时休息）。如果睡眠后不能感到休息充分，应该考虑睡眠障碍。 中枢神经激动剂哌醋甲酯、右旋苯丙胺、苯丙胺、莫达非尼、金刚烷胺和苯异妥英对MS的疲劳有效。 金刚烷胺是NMDA受体拮抗剂。每天200mg，早晨和中午各100mg，防止影响睡眠。副作用包括恶心、便秘、失眠、睡梦异常、周围水肿和网状青斑。如果发生耐受，2～3周的“药物假日”可延长有效性。 认知障碍 首先采用免疫调节剂治疗延缓疾病进展。IFN-β1a 30mg 肌肉注射每周一次在RRMS患者2年的研究发现可减轻记忆力丧失、信息处理能力下降和延缓持续性认知障碍的发生以及功能障碍进展。 胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、加兰他敏和利凡斯的明正在进行研究。开放性试验已经发现对注意力、记忆力和执行能力改善。 需要注意：治疗疲劳和抑郁是必要的，这些情况与认知障碍有关。 疼痛 卡马西平能有效控制。无效者可用奥卡西平、加巴贲丁、左乙拉西坦、拉莫三嗪、巴氯酚和妥泰。 抗癫痫药物是MS所致的所有疼痛的主要治疗，但痉挛诱发的疼痛需要抗痉挛治疗（巴氯酚、替扎尼定、苯二氮卓类和硝苯呋海因）。对于慢性疼痛抗癫痫药物也是一线药物。 非甾体类抗炎药物、阿片类、神经阻滞剂和三环类可治疗难治性或罕见的疼痛综合症（如复杂性局限性疼痛综合症） 。 药物治疗无效者需要经皮注射甘油行神经根切断术或射频消融治疗。 康复治疗 早期康复治疗有助于功能恢复 神经生理改变 神经营养因子释放 进展性阶段功能障碍可被康复改善但不能持续 视神经脊髓炎的治疗 视神经脊髓炎、Devic病与东方型MS 视神经（多双侧）和脊髓受累为主，脑内非典型MS病灶。 脊髓长病灶。 NMO－IgG（有助于与MS鉴别，可预测NMO复发、预测脊髓炎和视神经炎复发）。 伴有多种结缔组织疾病。 与东方人种中的MS在临床表现和免疫学指标相似，与东方人种中的西方型MS不同。 与“脊髓型MS”不同，主要在病灶上，还缺乏脊髓型MS患者NMO－IgG的资料。 病理学 脑实质通常正常，但可见散在的微小血管周围炎症细胞浸润和斑片样脱髓鞘或胶质化。 脊髓急性病灶通常纵贯脊髓，伴有软化、空洞形成和坏死。炎症性浸润较明显，含有大量多形核细胞。 脊髓炎发作的严重程度不同，病理学也从中度血管周围炎症性脱髓鞘到灰质和白质的完全性出血坏死不同，可见明显的轴索损害。 一些病例在炎症性浸润中可见大量嗜酸性粒细胞。有嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的强烈反应与典型的MS明显不同。 体液免疫反应和补体在发病机制中起重要作用。 病理发现活动性病灶可见以血管为中心的免疫球蛋白和激活的补体复合物沉积，且活动性和非活动性病灶均伴有明显的血管纤维化和透明样变。 较高比例的NMO患者有B细胞自身免疫的血清学和临床证据。 近来在NMO患者发现了一种IgG型特异性自身抗体，已经证实其在发病中的作用。 临床研究发现，NMO的功能障碍是阶梯样加重的，缺乏SPMS样的进展性加重，说明NMO的功能障碍来自每次的急性损害。 每次损害造成的结果均比较严重，因此更加需要防止复发。 急性期治疗 IVMP冲击，但一些患者在最初的冲击后仍然加重。 PE：在IVMP无效的NMO的前瞻性研究表明有效，且NMO－IgG阳性者确切。通常3～5次，每次2～3L。尽早PE（20天）是疗效好的独立因素。 预防复发的重要性。 NMO－IgG有重要的预测价值。 小剂量激素（10mg/天）单独或与硫唑嘌呤（75～100mg）合用均有减少复发的报告。合用的研究还发现EDSS未进展。 但的确存在一些患者在10～15mg以下就复发，不得不使用免疫抑制剂。 日本有报告称IFN能够减少视神经脊髓型MS的复发，但样本较小。 多数研究报告IFN不如免疫抑制剂，甚至有IFN加重病情的个别报告。 还有个案报告GA或IVIG有效。 免疫抑制剂是重要的选择，均未小样本报告 硫唑嘌呤 环磷酰胺 米托蒽醌 霉酚酸酯 体液免疫的启示 环磷酰胺 抗CD20单抗 2002年AAN指南 2003年AAN对米托蒽醌的指南 2005年EFNS关于MS复发的指南 2005年EFNS关于MRI在MS应用的指南 在已经发展到SPMS阶段的病人,有试验IFN-β可以有效减少重叠在进展过程中的复发,减少MRI上新病灶的数目,并阻止EDSS的恶化。治疗前有2次以上的复发或EDSS 恶化较快(超过1.0分)者的疗效最明显。 但欧洲和北美的IFN-β治疗SPMS患者的临床试验取得了不同结果，这与入选试验的患者基线期EDSS评分，仍然有复发的患者的比例有关。而且EDSS可能并不能充分反映IFN-β的疗效，