浮肿低钠鉴别诊断.pptVIP

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浮肿及低钠血症鉴别诊断 浙江省杭州市一医院 狂人他爹 2012.11 浮肿待查筛查思路 年龄性别 昼夜规律 伴随症状 月经关系 对称性 水肿性状 全身或局部 用药史 水肿大致类型 心源性 肝源性 肾源性 内分泌性 特发性 营养不良性水肿 风湿病 低蛋白血症与贫血 肝、肾源性水肿 各种原因肝硬化 肾疾病中肾小球疾病较多,肾间质疾病较隐蔽,可无明显蛋白尿 隐匿性肾盂肾炎 基础疾病:糖尿病、自身免疫病 年龄以围绝经期多见 泌尿系结构改变 L型菌耐高渗环境无胞壁,需高渗培养 水肿可能是唯一表现 营养不良性 低蛋白 贫血 维生素缺乏:B1缺乏以浮肿为症状 低蛋白血症--小肠淋巴管扩张症 继发性小肠淋巴管扩张症的原因很多,包括广泛的腹部肿瘤或腹膜后淋巴瘤,腹膜后纤维化,慢性胰腺炎,肠系膜结核或结节病,Crohn病,甚至缩窄性心包炎和慢性充血性心力衰竭 原发性小肠淋巴管扩张症也称Milroy病,是因淋巴管的发育畸形所引起,常同时累及身体其他部位的淋巴管。 临床表现 1.水肿:水肿开始是间歇性,以后转为持续性,少数病例的水肿为非对称性,不对称水肿从婴儿或儿童期开始者,多属先天性Milroy病,如发生在上臂,可有黄甲,由于患者有大量蛋白质丢失,引起严重的低蛋白血症,后期水肿转为对称。黄斑水肿可引起失明。   2.腹泻:大多数患者有轻度脂肪泻和吸收不良综合征,脂肪泻使维生素D丢失,严重脂肪泻可引起低钙性抽搐。   3.在发病过程中,约半数会出现腹腔或胸腔乳糜积液。 心源性水肿 脚气病心肌病 围产期心肌病 甲亢性心肌病 高心 扩心 肺心 冠心,房颤 肺动脉高压症:心源性水肿 肺间质纤维化、肺血管炎、反复肺血栓栓塞症、先心风心晚期 右心功能不全为主 呼吸困难、下肢水肿、起病隐匿 脚气病心肌病 周围神经病 维尼克斯脑病 浮肿 进行性全心扩大,充血性心衰 脚气病 发病机制 维生素B1是糖代谢的辅酶 体内储存30mg,每天消耗1-2mg,若每天摄入不足0.2mg,则3月内出现多发性神经病 摄入不足(过度精致白米、蔬菜摄入少等)、吸收障碍、嗜酒 干性脚气病----多发性神经病,脑型维尼克斯脑病 湿性脚气病----心脏受累,心衰 临床表现 感觉异常、无力和萎缩(长度依赖,约30%无力发展至骨盆带肌和躯干)case 50%感觉运动,30%纯感觉,20%纯运动 皮肤发亮、头发脱失 胫骨前水肿 延髓症状(迷走神经受累)、球后视神经病变、双侧面瘫 偶可急性起病 治疗 戒酒 补充各种B族维生素 50-100mg IM→口服维持 对于长期大量饮酒者,出现心衰症状,心电图示心动过速、P-R 间期延长等,尤其伴舌炎和(或) 末梢神经受损症状,或常规治疗症状无明显改善,应考虑本病。可疑时予维生素B1 ,肌肉注射,作为试验性治疗,若症状迅速缓解,即为本病。 甲亢以下肢水肿起病 少数GRAVES病以下肢水肿起病,可能系高代谢、高儿茶酚胺下出现高动力循环心肌病。 少数长期控制不良甲亢患者出现甲亢性心肌病,出现顽固性下肢水肿系右心衰。 药物 糖皮质激素 NSAID 钙离子拮抗剂 胰岛素 甘草制剂 局限性水肿:胫前粘液性水肿 风湿性 系统性硬化症 混合性结缔组织病 类风关 RS3PE 嗜酸性筋膜炎 浮肿待查病例---脚气病性水肿 骆某某,男性1956年生,因双下肢浮肿4月来诊。无气急胸闷,无发热,无恶心呕吐,胃纳如常。 有长期大量酗酒史。 外院查:心超左室临界,右室扩大,心包少许积液,左室心肌松弛性减退。 09年9月9日双下肢静脉通畅。 血尿常规正常 血生化正常 本院门诊:TG274,ESR、RF(-)、免疫球蛋白正常,HLA-B27(-)甲状腺功能正常 另述左眶上刺痛 入院检查:尿肾功能正常,尿皮质醇253毫克/24小时,胸片正常,头颅CT正常,肝胆胰B超正常,泌尿系B超正常, 血铁蛋白333,叶酸大于24, ANA1:100,ENA阴性,肿瘤全套阴性,乙肝阴性,大生化基本正常,EKGT波低平改变 初步诊断:脚气病心肌病 依据:长期大量饮酒,眶上刺痛,股外侧皮神经炎,EKG T波低平,下肢水肿 诊断性治疗:维生素B1肌注,症状体征消失,心电图改善。 浮肿待查病例---RS3PE 张某某,男性,79岁。 因反复双下肢肿痛伴关节痛5年、糖尿病入院。 入院后低热,伴明显双下肢凹陷性浮肿。 WBC7.6—18.7, N 15%, E0.1% CRP大于160, IgG18.5,ENA阴性,生化正常,肌酶正常,甲状腺功能正常,肿瘤标志物正常,RF(-),HLA-B27(-) RS3PE,即缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remitting seronegative sy

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