踝关节炎的处理方法讲解.pptVIP

踝关节固定术的经腓骨入路 仰卧于手术床上（图44-24）。 该方法易于暴露，安放位置，和内固定。 胫骨截骨，内踝截骨，或切除适当的楔形使足恢复跖行，在中立位融合，甚至是非常严重的术前畸形也很容易纠正。 腓骨远端切除后是一个极好的自体骨源。经腓骨入路可与小的前内侧切开术合并使用可进一步暴露，通常避免内踝截骨。 图44-24.适当的患者体位。 经腓骨踝关节固定术。 踝关节固定术的经腓骨入路 沿腓骨远端边界作切口位于腓肠神经行径的前方和腓浅神经行径的后方。 切口向远端延伸并向前弯曲越过跗骨窦，使得整个跗管和距骨外侧突可以通过同一切口暴露（图44-25）。 图44-25.经腓骨踝关节固定术首选切口。 可见施行距骨周围关节固定术时，切口可以向远端再延伸3cm。 踝关节固定术的指征：原发性或创伤后骨关节炎，类风关，和距骨缺血性坏死，化脓性关节炎后疼痛和血友病性关节病。 胫距跟关节固定术的指征：前面列出的病因，其它损害到距下关节，全踝关节成形术导致距骨体不足，未治疗的严重畸形的先天性畸形足或神经肌肉疾病，Charcot神经性关节病，或肿瘤重建术后的骨骼缺失，任何病因引起的假关节，踝关节和后足连枷畸形。 距骨周围关节固定术指征：前面列出的病因，明显的不稳定，半脱位，或涉及踝关节、后足、和跗横关节的关节炎。 手术的选择 踝关节和后足关节固定术的反指征：肢端血供不良或伴有严重活动性感染。 特殊的关节镜下或小切口关节切开踝关节固定术及闭合髓内钉胫距跟固定和距骨周围关节固定术的反指征：出现中等严重或严重和固定的踝关节、后足、和胫骨畸形。 手术的选择 踝关节固定术成功的关键是获得和保持在适当位置上的坚固的固定。 手术的选择 最理想位置是跖屈中立位，足底与小腿的长轴成直角，后足和踝关节0°~5°外翻，以及与健侧对称的外旋。 通常是外旋5°~10°，或 胫骨的前内侧嵴和胫骨结节与足第二列的连线的位置。 手术的选择 术后希望穿着高跟鞋的女性患者将踝关节融合于跖屈10°的观点没有充分的根据。 术中和术后的力学因素较难在该位置固定。 融合于轻度马蹄位常常导致跗横关节炎，产生症状。 踝关节固定术后跗横关节跖屈位通常较背屈位更柔软。距周关节背屈超过中立位的能力很小。 踝关节固定术后跗横关节在矢状面上的活动常常增加。允许患者穿着1~11/2 英寸的后跟（图44-13）。 手术的选择 图44-13.极度背屈(A)和极度跖屈(B)侧位片。 48岁男性，创伤后遗症，胫距跟关节固定术后6个月。 同侧股四头肌萎缩（如：继发于小儿麻痹症或脑血管意外）的，固定于轻度马蹄可能较有利。 地面反作用力通过马蹄位融合的踝关节经过膝关节的前侧，因此通过反屈稳定无力的膝关节。然而，踝关节融合于过度的跖屈位最终在正常的膝关节会导致疼痛的反屈。 踝关节融合于过度的背屈位，常导致顽固的后跟痛，还减小足推离地面的力量。 胫距内翻畸形常导致足外侧第五跖骨头和/或基底疼痛和胼胝。内翻外翻畸形还会导致同侧膝关节和对侧大粗隆不适（滑囊炎）。 手术的选择 踝关节融合过度马蹄，行走开始时髋关节极度外旋以便使跖屈的足环形运动。 突显了跗横关节背屈能力受限。 与健侧对称的轻度外旋位使得术后步态可以保持更正常的足的前进角。 固定术时应小心慢性前足马蹄。背屈固定，会导致后跟痛。应施行中足或前足截骨。 手术的选择 过去建议为了减小固定部位足的前侧力臂，踝关节融合时距骨应该相对于胫骨向后移位。 理论上增加离地距离以及减小固定部位足的力臂。 没有被证明具有临床意义。 手术的选择 手术方法 关节镜下踝关节固定术 全麻或脊麻 患者仰卧于透光的手术床 通常仅需要前内侧入口（位于胫前肌腱的内侧）和前外侧入口（位于伸趾肌腱束的外侧）（图44-14）。偶尔会采用位于第三腓骨肌腱的外侧和前外侧入口的下方的附加外侧切口，以便于去除关节碎片。 后侧或前侧中央入口无必要，且十分危险（图44-15）。 手术方法 图44-14.关节镜下踝关节固定术，远端肢体解剖标志，以及首选入口。 图44-15.初步踝关节清扫完成；安装踝关节牵开器施行关节镜下踝关节固定术。 牵开关节便于暴露，当关节面清扫开始后，关节间隙就能够增加，便于以后续的清扫。 使用4mm30°关节镜头，全半径切割器/刨削器进行清扫和滑膜切除术。（图44-16）。 手术方法 图44-16.进一步的分离和清扫完成；安装套管施行关节镜下踝关节固定术。 前侧滑膜切除术和清扫术完成后，去除胫骨远端和距骨背侧面，腓骨内侧面和内踝外侧面的软骨。 暴露出血的软骨下骨（图44-17）。 手术方法 图44-17.关节镜下踝关节固定术螺钉位置。 两枚螺钉(A)或三枚螺钉(B)方法。 关节镜清扫后，用61/2mm或7mm空心加压螺钉固定。 在腓骨肌腱和跟腱之间踝关节近端21/2cm，注意避免损伤小隐静脉和腓肠神经