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黄热病 诊疗方案 首都医科大学附属北京地坛医院感染中心 张福杰教授 April 6th，2016 概述 黄热病 (Yellow fever) 是一种由黄热病毒引起,经蚊叮咬传播的急性传染病 临床表现主要为发热、黄疸、出血等。主要在中南美洲和非洲的热带地区流行 世界卫生组织估计，2013年非洲因黄热病造成的严重病例为8.4万-17万例，其中死亡2.9万-6万例 安哥拉于2015年12月5日确诊首例病例，至2016年3月20日共报告疑似病例1132例，确诊375例，死亡168例 我国于2016年3月12日确诊首例输入性黄热病病例，截至2016年3月24日共发现6例输入性病例，均来自于安哥拉 黄热病毒病原学 黄热病毒属于黄病毒科，黄病毒属，是一组直径比较小（40-60nm）有包膜、单股正链的RNA病毒 黄热病毒只有一个血清型，抗原保守，疫苗的保护性很强 在基因序列上，黄热病毒分为7种主要的基因型： 西非型（2种） 中非-东非和安哥拉型（3种） 南美型（2种） 黄热病毒病原学 黄热病毒基因组 典型的黄热病毒含有10862个核苷酸，由一个10233个核苷酸的单一读码框架和较短的5’端非编码区以及3’端的非编码区组成 编码3个结构蛋白和8个非结构蛋白 黄病毒属基因组 黄热病毒蛋白 E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原决定簇 M蛋白能导致病毒的感染性增加，并形成病毒颗粒的表面结构 黄热病毒抵抗力 黄病毒属病毒一般不耐酸、不耐热； 60℃ 30分钟即可灭活； 70%乙醇、0.5%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线等均能灭活黄热病毒 黄热病发病机制 靶细胞损害可能为 病毒直接作用所致 肝脏是主要靶器官，由于肝细胞受损而出现黄染和凝血酶原时间延长 同时可见肾脏、心脏等受累 肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的TNF等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和DIC，是多脏器损害和休克的可能原因 Figure 7 The Lancet Infectious Diseases 2001 1, 11-20DOI: (10.1016/S1473-3099(01)00016-0) 黄热病肝脏病理 肝脏可轻度肿大，肝小叶中央实质性细胞坏死，严重时可发生整个肝小叶坏死，坏死细胞呈现玻璃样变和嗜酸性变，但无明显的炎症反应和纤维组织增生，如有炎症反应，多为并发症所致。 而病毒性肝炎常出现气球样变和稀疏坏死。 炎症细胞，主要是CD4+ T细胞，少量存在；同时有少量的NK细胞及CD8+ T细胞。肝细胞的网状结构未受影响；存活病例恢复期肝脏没有坏死后性纤维化表现。对于致死性病例，大约80%的肝细胞发生了凝固型坏死。 Figure 7 黄热病其他脏器病理 肾脏的损害主要是肾小管上皮细胞发生嗜酸性变性和脂肪变。肾病变轻重不一；近曲小管上皮浊肿、脱落或坏死，管腔充塞颗粒样碎屑；肾小球也有破坏，特殊染色发现基底膜Schiff染色阳性，在肾小球囊腔和近曲小管腔内有蛋白样物质沉积。肾功能减退和病毒直接损伤，血容量减少以及肝肾综合征都有关 心肌呈脂肪变性，浊样肿胀和退行性变 脾充血，脾脏及淋巴结中淋巴细胞明显减少，代之以大单核细胞和组织细胞 脑组织有小出血灶及水肿 此外，尚可见皮肤、胃肠黏膜出血，胸腹腔少量积液 传染源 患者 感染黄热病毒的非人灵长类动物 城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者 丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类 黄热病的隐性感染和轻型病例远较重症患者为多，这些病例对传播起着极为重要的作用 传播媒介-伊蚊 伊蚊 Aedes ssp又称花脚蚊。足有黑白斑纹。一般在白天活动和交配，在阳光下，雌蚊也能叮咬人、畜。攻击性很强 埃及伊蚊（热带）在我国主要分布于海南省、广东雷州半岛及云南省的西双版纳州、德宏州、临沧市等地区 此外还包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属（Hemagogus）、煞蚊属（Sabethes） 蚊吮吸病人或病猴血液后经9-12天即具传染性。受感染的蚊可终生带毒，并可经卵传递 埃及伊蚊-背部4条线 传播方式-3 种模式(森林、大草原、城市) 易感人群 普遍易感 在城市型中由于成年人大多因感染而获得免疫，故患者多为儿童 在丛林型中患者多为成年男性 感染后可获得持久免疫力，未发现有再感染者 流行特征 地区分布：主要流行于非洲和中南美洲的热带地区 季节分布：在流行地区全年均可发病，蚊媒活跃季节高发 临床表现 黄热病的临床疾病谱包括： 亚临床感染 无黄疸的自限性非特异性发热 生命威胁的发热、黄疸、肾衰和出血的病例 黄热病毒可感染各年龄组，但是病情严重程度和致死率在成人中更高。 通常潜伏期为3-6天，突然发病； 典型的临床表现可分为4期： 感染期 （病毒血症期 period of infection） 缓