1EQ步步升亲子关系成长系列课程激发孩子脑部的潜能Brainbased.PDF

EQ 步步升 亲子关系成长系列课程: 激发孩子脑部的潜能 Brain based parenting 报名表报名表 组别:____ 报名表报名表 无论孩子是三岁或是三十三岁,家长都需要学习采用亲子之间的依附来激发孩子脑部健康的发 ! 参加者必须在开课前填写报名表和自我评估表,签署参加者的承诺,并把它们交回。参加者必须完成每课的作业,并遵守参 加者的承诺,否则会失去$30 的按金,完成报名表后可以在第一课直接交回本会。参加者可另购买课程讲义(每位每期二十 元) 。为了鼓励家长一起参加,你的配偶的讲义及按金是免费的。 (一) 个人资料: 英文姓氏_____________________ 英文名字___________________________________ 中文姓名___________________ 性别:男 / 女 配偶是否一起参加: 是___ 否___ 配偶英文姓名:________________________ 配偶中文姓名:___________________ (请你的配偶另填一份报名表,并与这份一同交回,以致方便安排你们同一小组和子女的照顾) 电话(住宅)( )____________ 手提电话 ( )____________ 电子邮箱(e-mail):__________________________________________ 语言: 粤语_____ 国语_____ 英语_____ 其他________________________________________________________________ 请圈出你从何途径得知这课程: 1.小区消息(请列出那个媒介____________ ) 2.小区告示板(请列明那个告示板_____________ )3. 电台/ 电视节目(请列出那一台及那一个节目_____________________ ) 4.报章小区专栏 (那份报章______________________ )5.索 阅章程(请列出索阅地点______________________ ) 6.亲友介绍 7. 曾参加 EQ 课程 8.其他(请列明______________________ ) (二)背境: 年龄: 25 25-30 31-40 41-50 51-60 60 出生地点: _______________________________ 在加拿大的年日: __________年 家庭状况: 请圈出形容你的现况,并写下这阶段的年日 单身(___年) 已婚(___年) 同居(___年) 分居(___年) 离婚(___年) 丧偶(___年) 再婚(___年) 单亲(___年) 航天员(___年) 最高的教育程度: 小学 / 中学 / 大专 / 大学 / 研究院 学校: _________________________ 主修: ______________________ 职业: 学生 待业 主妇 服务 工厂/雇工/饮食 销售/科技/文员 技术行业/农业 专业:医生/律师/商业/工程师/会计师/计算机 其他专业: 经理/教师/謢士/社工 退休 自雇 其他:_____________________________________________________________________ 宗教: 佛教 道教 回教 基督教 天主教 无神论 不属任何宗教 其他: ___________________________________________________ 子女的出生日期和性别 1. _____年___ 月___ 日 男/ 女 2. _____年___ 月___ 日 男/ 女 3. _____年___ 月___ 日 男/ 女 4. _____年___月___ 日 男/女 需要参加儿童节目的子女名字和年龄: 1. _________________ ( ___岁) 2. _________________ ( ___岁) 3. _________________ ( ___岁) (备注儿童节目人额有限,先到先得) 子女的语言: 粤语_____