第3章 心律失常.pptVIP

牡丹江市第一医院 心内科 杨秀英 第三章 心 律失 常 第一节 概 述 【心脏传导系统的解剖】 心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。 包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。 【心律失常的分类】 心律失常（cardiac arrhythmia） 指心脏冲动的频率、 节律、 起源部位、 传导速度、 激动次序的异常。 冲动在窦房结形成由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。束支与普肯耶纤维的传导速度均极快，使全部心室肌几乎同时激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。 心脏传导系统接受迷走与交感神经支配。迷走神经兴奋性↑使窦房结的自律性与传导性↓，延长窦房结与周围组织的不应期，房室结的传导↓并延长其不应期。交感神经的作用与迷走神经相反。 一、冲动形成异常 （一）窦性心律失常 ①窦性心动过速；②窦性心动过缓； ③窦性心律不齐；④窦性停搏。 （二）异位心律 1.被动性异位心律 ①逸搏； ②逸搏心律 2.主动性异位心律 ①期前收缩；②阵发性心动过速； ③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。 二、冲动传导异常 1.生理性 干扰及房室分离 2.病理性 ①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞； ③房室传导阻滞；④束支分支阻滞或室内阻滞 3.房室间传导途径异常: 预激综合征。 【心律失常发生机制】 一、冲动形成的异常 无自律性的心房、心室肌细胞，在病理状态下出现异常自律性，如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等可导致异常自律性的形成。 触发活动（triggered activity）指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。 二、冲动传导异常 折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制。产生折返的基本条件是传导异常。包括： 1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环； 2.其中一条通道发生单向传导阻滞； 3.另一通道传导缓慢，使原来发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性； 4.原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。 冲动传导异常—折返 【心律失常的诊断】 一、病史 1.心律失常存在及类型； 2.心律失常诱发因素：烟、酒、咖啡、运动 及神经刺激等； 3.心律失常发作的频繁程度、起止方式； 4.心律失常对患者造成的影响； 5.心律失常对药物和非药物方式如体位、呼吸、活动等的反应。 二、体格检查 心率 节律 大炮音 心音分裂 三、心电图检查 三、心电图检查 是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选V1或Ⅱ导联。系统分析应包括：心房与心室节律是否规则，频率快慢，PR间期是否恒定，P波与QRS波群形态是否正常，P波与QRS波群的相互关系等等。 正常心电图 四、长时间心电图记录 动态心电图（Holter ECG monitoring） 连续记录患者24小时的心电图，患者日常工作与活动均不受限制。这项检查便于了解心悸与晕厥等症状发生是否与心律失常有关、明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的疗效以及是否出现障碍等。 五、运动试验 敏感性不如动态心电图 六、食管心电图 左心房后壁比邻食管。插入食管电极导管于心房水平，能记录到清晰的心房电位，结合电刺激对室上速发生机制的判断提供帮助。 确定病态窦房结综合征的诊断。 不典型预激综合征的诊断。 评价抗心律失常药物的疗效。 快速心房起搏终止室上速。 七、临床心电生理检查 心腔内心电生理检查是将几根多电极导管经静脉和/或动脉插入，放置在心腔的不同部位辅以8-12通道以上多导生理仪同步记录各部