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疼痛科常用药物及使用原则 深圳市第六人民医院疼痛科 罗曼丽 用药原则 根据WHO的三阶梯用药原则（原指癌性疼痛） 先无创后有创的给药途径 权衡利弊，安全第一，疗效第二 常用药物 止痛药物 甾体类消炎药物 辅助类药物：神经、精神类药物 一、止痛类药物 一、NSAIDs（非甾体类抗炎药）分类 传统NSAIDs的机制 NSAIDs的广泛应用发现了多系统的副作用 应用NSAIDs的常见问题 胃肠道反应1,2 消化道溃疡; 出血 食道炎和食道狭窄 大小不等的消化道溃疡病灶 抑制血小板凝集 增加出血倾向 可逆性急性肾功能衰竭 水电解质平衡紊乱/水肿 慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化 间质性肾炎 肾病综合征 使下列疾病及症状恶化 高血压 充血性心力衰竭 绞痛 减轻传统NSAIDs胃肠道损害的一般策略 改进服药方法 与食物同时或餐后服用 与水同时服用 直立位服用 改变剂型（肠溶）或给药途径（肌肉注射、直肠给药） 不能减少溃疡及其并发症发生的危险性 减少NSAIDs胃肠道损害的策略 停用NSAIDs，或降低NSAIDs剂量 应用抑酸剂治疗溃疡1,2 H2受体拮抗剂：西咪替丁-雷尼替丁-法莫替丁 质子泵抑制剂：奥美拉唑-兰索拉唑-雷诺拉唑 预防溃疡复发2 用Cox-2抑制剂 1. Scheiman. Curr Treatment Options Gastroenterol. 1999;2:205–213; 2. Wolfe, et al. N Engl J Med. 1999;340:1888–1899. 二、麻醉性止痛药 又称为阿片类镇痛药，是最常见的镇痛药，临床上主要有吗啡和芬太尼等，通过对中枢的阿片受体结合产生镇痛作用，分为以下三种： 阿片类作用机制 内源性或外源性阿片受体激动物质与阿片受体结合 激活G蛋白 抑制腺苷酸环化酶 激活K+通道，阻断 降低细胞内cAMP 电压敏感钙通道，阻 断递质释放 阻断疼痛传导 适应症： 急性疼痛 癌痛 慢性疼痛，特别是骨关节痛，背痛，带状疱疹后遗痛，血管性疼痛，神经源性疼痛 阿片类药物治疗慢性疼痛原则 处方原则： 选择合适药物 确定最佳疗效剂量 防治不良反应 治疗效果不佳应考虑合并或更换药物 了解成瘾知识，鉴别异常行为 指导患者陪护人员 遵循4A原则：Analgesia, Activities of daily living, Adverse event,Aberrant 阿片类药治疗癌性疼痛原则 按三阶梯给药 按时给药 无创给药 个体化给药 阶梯外给药 应用阿片类止痛药物的问题1-3 阿片类药物的副作用-镇静 常见于阿片类药物治疗之初和大幅度增加剂量时 常伴有困倦和认知功能减退 合并使用镇静性药物将加强镇静作用和延长镇静时间，同时使用抗组胺药物、抗抑郁药、抗焦虑药可能减低阿片类药物代谢，加强镇静作用 应注意排除合并代谢性脑病、颅内疾病等病理状态 治疗包括：警告病人避免酒精和驾车，告知镇静常在几天内自然消失，降低阿片类药物剂量或rotation,精神兴奋剂（右旋苯丙胺、咖啡因、哌醋甲酯） 阿片类药物的副作用-恶心呕吐 中枢化学感受器触发带，延脑极后区，内脏和前庭迷路的感受器激动是导致恶心呕吐的原因 在中枢呕吐化学感受器触发带和外周感受器，许多介质和受体参与了恶心呕吐的发生，包括：多巴胺D2受体，5-HT3 5-HT4胆碱能受体，组胺受体，肾上腺素能α2受体，阿片受体，神经激肽受体（NK1R）和大麻酯受体。 阿片类药物的副作用-恶心呕吐 阿片类物质导致恶心呕吐的发生率10%-40%，但短期内可耐受，渐增剂量方法可以减少呕吐的发生 临床应用的抗呕吐药物 5-HT3受体拮抗剂：恩丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼、达拉斯琼、托比西酮。似乎没有一种药物比另一种药物防治效果更好，但恩丹西酮16mg的作用好于8mg 的作用。 多巴胺D2受体拮抗药：氟哌定、氟哌利多 抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪、赛克力嗪（cyclizine：抗H1药） 肾上腺皮质激素 抗胆碱药：东莨菪碱 苯甲酰胺类及其拟似药：胃复安，吗叮琳 噻嗪类，氯丙嗪 甲基纳曲酮 ：口服可以减低吗啡诱导的恶心呕吐、瘙痒、皮肤潮红 联合应用止吐药物常可收到更好的效果 阿片类药物的副作用-肠功能障碍 肠的神经系统含感觉和运动纤维，交感和副交感纤维夹杂其中 副交感纤维来