急性右心肌梗死教学查房.pptVIP

火眼金睛识变化 教学查房话急性右心梗 嘉善一院 急诊科 急性右心梗 胸痛胸闷 心电图改变 心肌酶升高 有诱发因素 病史摘要 患者:某某某 性别:男 年龄:48岁 ；以“四肢麻木、冷汗、血压低”为主诉入院。入院时血压116/73，查心电图：正常；肌钙蛋白正常；予以观察。约1个半小时后出现不适，血压87/53，再查心电图，下壁导联ST段抬高，考虑下壁心梗，予“阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、 氢氯吡咯雷”口服治疗，当中出现心脏减慢，胸外按压，肾上腺素推注，反复发生心脏停跳，后予以临时起搏器安置，转嘉兴一院，行冠脉造影，右冠堵塞，植入支架一枚。 病史摘要 询问病史否认高血压、糖尿病史 昨晚半夜出现冷汗、心悸，四肢麻木 早上上班是测血压低80/50 昨晚平素习惯，无特殊活动 近期无感冒等不适 否认冠心病家族史 病史摘要 心电图出现阳性改变，考虑心梗后，追问病史有高血压病数年，平时不规律服药。 病例特点 无明显胸痛 心电图及心肌酶不支持 无诱因 无高发因素 这样的病例无疑可怕！！！ 心电图 心电图 问题 急性心肌梗死应如何诊断与分型？心电图导联组合？ 右心梗特点 右心梗治疗特点 急性心脏梗死的处理原则有哪些？ 心肌梗死诊断 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层 心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 心肌梗死治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 3～6小时内,疗效最佳 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭 心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 ①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁 ②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 ③年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 ①活动性内出血和出血倾向 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 常用药物及用法 ①尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完 ②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 冠状动脉再通指标 ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术 心肌梗死再灌注疗法 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架