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呼吸机的临床应用 榆林市第一医院呼吸科 康建军 机械通气的常用模式: 定容型模式 SIMV 定压型模式 BIPAP 自主通气模式 CPAP ASB 呼吸机的临床应用 MIMV优点 1.更好保证通气量。 2.保留自主呼吸，呼吸肌得到锻炼 3.减少人机对抗 4.可减少呼吸性酸碱平衡紊乱的几率 1952年丹麦出现小儿麻痹症，当时呼吸的31名病人87%因通气不足肺内分泌物 留和肺不张致死。但此后有300名病人用手压皮球正压通气，病死率下降致25%，这促进了气道正压呼吸机问世。 1）作用 ①增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧气向血液内弥散 ②使萎陷的肺泡复张 ③改善V/Q比例 ④减轻肺水肿 ⑤增加肺顺应性，减少呼吸功 2）副作用 ①增加气道峰压及平均气道压，增加气压伤的危险。 ②使回心血量下降，心输出量下降，血压下降，脏器血流灌注下降 ③使静脉压升高，颅内压升高。 3）适应症 ①低氧血症：当氧浓度＞60%，而血氧分压仍低于60mmHg，如ARDS。 ②肺炎、肺水肿 ③大手术后预防，治疗肺不张。 ④COPD患者，利于二氧化碳排出。 ⑤连枷胸：胸腔内支撑，防止胸腔塌陷，反常呼吸。 4）禁忌症 ①严重循环衰竭 ②低血容量 ③肺气肿 ④气胸的支气管胸膜瘘 5）使用方法 应用PEEP应从低水平（3-5 cmH2O）开始，逐步增加，再次增加幅度不超过2-3 cmH2O，直至FiO2≤0.6、PaO2≥60mmHg, 一般10 cmH2O左右，多数病人为4-6 cmH2O，不超过15 cmH2O。 八、常见报警原因和处理 报警项目 常见原因 处理方法 气道压下限 1）通气回路脱接2）气管导管套囊破裂或充气不足 迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管。 气道压上限 1）呼吸道分泌物增加2）通气回路、异物堵塞、气管导管曲折、积水3）胸肺顺应性降低4）人机对抗5）叹息通气 无菌吸痰；调整导管位置；调节报警上限；药物对症处理。 气源报警 压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力下降） 对因处理 电源报警 外接电源故障或蓄电池电力不足 对因处理 报警项目 常见原因 处理方法 TV或MV低限 1）气道漏气2）机械辅助通气不足3）自主呼吸减弱 对因处理；增加机械通气量或兴奋呼吸； TV或MV高限 1）自主呼吸增强2）报警限调节不适当 适当降低机械通气量；调整报警限 气道温度过高 1）湿化器内液体过少2）体温过高 加适当蒸馏水；对症对因治疗 吸入氧浓度 1）气源故障（压缩泵或氧气）2）调节FiO2 对因处理 呼吸暂停 自主呼吸停止或触发敏感调节不当 对因处理 九、机械通气患者效果观察 项目 通气良好 通气不足 意识 稳定且逐渐好转 逐渐恶化 末梢循环 甲床红润，循环良好 有发绀现象或面部过度潮红 血压、脉搏 稳定 波动明显 胸廓起伏 平稳起伏 不明显或呼吸困难 血气分析 正常 PaO2↓PaCO2↑ PH↓ IV或MV 正常 降低 人机协调 协调 不协调或出现对抗 血气分析与机械通气 应用机械通气的指标：PH＜7.2-7.25，PaO2（吸氧浓度50%）＜50mmHg，PaCO2＞50-60 mmHg，应根据病情而定，不能死扣这些标准。 当血气分析示通气过度，可调节的呼吸机参数：①减慢呼吸频率②延长吸气时间③适当减少潮气量（在满足机体生理需要量的前提下）。不必三个参数同时调整，可根据情况先调整一个或两个参数，半个小时后再根据血气分析结果来调整。当血气分析示通气不足，则调节的呼吸机参数相反。 可允许性高碳酸血症： 在调整呼吸机参数时，一般病人Pco2很快下降。但ARDS、哮喘，尤其是COPD的病人先行控制性低通气，允许Paco2高于正常水平，其下降速度控制在每小时〈10mmhg，因机体已适应高碳酸血症状态，并通过肾脏等的调节，增加碱储来代偿二氧化碳的升高，以维持正常的PH值。若使二氧化碳排出过快，则会形成碱中毒状态，对机体造成严重影响。因此要适当掌握分钟通气量，勿出现呼碱。 十、使用呼吸机注意事项 1）经常添加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需刻度处； 2）集水瓶底处于朝下方向，随时倾倒集水瓶内的水，避免水返流入机内或患者气道内； 3）观察吸入气的温度，保持在32-36℃，避免温度过高烫伤患者呼吸道粘膜或温度过低使呼吸道粘膜过于干燥； 4）调节呼吸机机臂时，先取下呼吸机管道，调节以后再安装，以免在调节过程中将气管内导管拉出； 5）每日冲洗压缩泵及呼吸机的过滤网； 6）每日更换呼吸机管