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四川大学华西医院公共实验技术中心入室申请表
姓 名
性 别
出生年月
电 话
QQ号
电子邮件
申请者身份
院内：□硕士生 □博士生 □博士后 □临床医生 □其它
院外： （单位及职位）
学号/胸牌
（两项必填）
有基础研究室 □无基础研究室
□ 有细胞房 □ 无细胞房
学校院系/科室
年级专业
(学生填写)
导师姓名
(学生填写)
导师电子邮件
导师电话
课题负责人
课题负责人电话
开展实验平台
□分子生物学 □细胞生物学 □病理与图像技术平台
实验起止时间
年 月 年 月
预算
元
课题名称
经费类型
□国家自然科学基金 □省部级计划课题 □973/863/重大科技专项 □横向课题 □自拟课题 □学位论文题 □其它
课题实施类型
□入室实验型 □仪器使用型 □其它
预期技术手段
（需要的主要实验技术及仪器设备）
技术培训
（中心提供的技术培训，有需求者勾选）
□荧光定量PCR □Western Blot □细胞培养（染色、传代、冻存、计数） □RNA提取 □细胞转染 □组织标本预处理 □流式检测 □MTT检测 □其它
入室必读:
入室请仔细阅读中心网站各项规章制度，如有违反，后果自负； ② 入室请填写电子版入室申请表，并再打印纸质版，经导师签字同意后，天府生命科技园区交B601陈雪梅、华西科技园区交530周利处； ③ 需参加科研基地与公共实验技术中心的入室培训及生物安全培训，经考核合格后方可进入实验室； ④ 入室人员请加公共实验技术中心QQ群338303207，便于信息的获知； ⑤ 需严格实行仪器授权、仪器预约、仪器使用登记制度，如有违规操作或人为导致破坏，个人及课题组需承担维修费用； ⑥ 办理离室时，需缴清费用、清理存储物品、冰箱、并归还向中心借的所有物品等。
本人已经阅读上述所有要求事项并同意，如有违反，愿按条例接受处罚。
承诺人签名：
导师或课题负责人签字
中心指导老师签字
中心平台主管签字
生物安全培训时间： 消防培训时间： 填表日期：201 年 月 日
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