放射性核素治疗-2014.ppt

* * * * * * Hǔrthle细胞：许特尔细胞 * 手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关 * * * * 肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网，较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐色，常可见到纤维化，钙化出血和坏死。组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。分化良好者，滤泡结构较典型，细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别，需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占19％～25％ （特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加;另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大[ * * * 我国目前与欧美的差距不是在具体手术和131碘治疗的技术掌握程度上，而是在观念上，在治疗上不规范（包括专业随访）和对剩余甲状腺组织的误解。在临床上常见到小范围的手术，对高危险病人没有进行甲状腺完全或次全切除；没有用131碘治疗去除术后残余的甲状腺组织，微小癌和转移灶以及非常不正规的甲状腺素片治疗，导致日后的复发或转移，给患者身心带来不必要的负担 * * * * * * * * 甲状腺激素替代治疗的意义：1.纠正甲减；2.抑制体内TSH的分泌防止甲状腺癌的复发和转移。 * * * * 随访 3~6 个月进行复查，停服L-T4 4~6 周或停L-T4改服T3或甲状腺片3 周、再停T3或甲状腺片2周 进行131I 全身显像：发现转移灶摄取131I降低或消失、病灶缩小或数目减少，为治疗有效 Tg和TgAb 的水平降低或消失，为治疗有效 密切随访Tg和甲状腺超声，若Tg升高，考虑存在复发或转移 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * PTU是治疗甲亢合并肝损害的首选药物。但由于PTU和MMI都有肝脏毒性作用,严重者可致病人死亡,因而医生用ATD治疗这类病人承担着较大的风险, 并非是理想的选择。如果甲亢病人合并的肝损害是由于ATD治疗引起的,则必须立即停用ATD。还有一些甲亢病人合并肝损害的同时还有明显的白细胞和(或)血小板甚至全血细胞减少,如用ATD治疗这样的病人,将冒更大的风险。有一些甲亢病人对ATD过敏,这些病人如果合并肝损害(如慢乙肝、肝硬化等),很难用ATD治疗。面对这些病人,用131I对甲亢作决定性治疗,同时积极治疗肝脏损害,是较好的选择,对某些病人可能是唯一挽救生命的选择 * * * 131碘去除残留甲状腺组织--“清甲” 清甲的理由 是131I清灶的基础 有利于进行Tg和131I-WBS（whole body scan）检测病变发展，有助于对DTC进行再分期 摧毁术后残留甲组织中难以探测的微小癌病灶 乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高 DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大 低危患者中尚缺乏前瞻性研究结果 减少复发率 PTC甲状腺内常有癌多中心，多发性显微灶发生率高（319/1355，24%）全部去除，以防复发及转移。研究表明双叶切除比单叶切除术后肿瘤复发和肿瘤残存率低 表. 分化型甲癌复发率及死亡率 方法 单纯手术 手术+替代 手术+131I +替代 复发率 32% 11% 2.7% 死亡率 3.8～5.2% 1% 回顾性研究“清甲”可减少复发和降低病死率 清甲的适应证 Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲癌患者 所有小于45 岁Ⅱ期分化型甲癌患者 大多数大于45岁Ⅱ期分化型甲癌患者 选择性Ⅰ期分化型甲癌患者，特别是肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者 激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型） 禁忌证 妊娠期和哺乳期妇女 计划6个月内妊娠者 甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者 肝、肾功能严重损害 WBC3.0×109/L TNM系统 T：原发肿瘤直径 T1:＜1cm ；T２:＞1cm＜4cm；T3 :＞4cm； T4:甲状腺外侵犯或侵袭甲状腺管道 N：局部淋巴结转移 N0:淋巴结（-）； N1:局部淋巴结转移; N1A ：气管旁淋巴结转移； N1B：双侧颈部淋巴结转移 M：远处转移 甲状腺癌治疗 甲状腺癌分级 国际抗癌组织（UICC）和美国联合癌协会（AJCC）分级系统 分级 乳头状或滤泡状 髓样癌 未分化癌 年龄＜45岁 年龄≥45岁 I T1-4 N1 T1 T1 … II T1-4 N1 M1 T2-3 T2-4 … III - T1-4 N1 T1-