PiCCO参数解读-标准版.pptVIP

* 传统判断病人是否发生了肺水肿，除外临床症状 多是利用胸片来诊断。肺是空腔脏器，如果发生肺水肿，肺部显影较正常时发白。 但通常肺水增加两倍以上时 才会滞后的体现在胸片上。而EVLW这个指标当病人肺水增加15%时便可监测得到，能够更早预警临床。 而且胸部X光片常受到胸腔积液的影响以及拍摄X光片技术方面的限制，容易误判。 如图所示 看上去第二张胸片的肺水肿程度较为严重，但远没有第一个病人的肺水量多。 * 发生肺水肿后 临床要判断肺水肿的原因。到底是静水压型的还是通透性的肺水肿，肺血管通透性指数可以帮助临床判断。 其正常值1-3，如果病人发生肺水肿，而该数值不高的话 考虑是液体过负荷或者心衰引起的静水压型肺水肿； 如果发生肺水肿，PVPI的数值高于正常值，说明是感染或者ARDS引起的通透性的肺水肿。 肺水肿的类型不同 治疗方法也是不同的。综上两个参数在床边就可以临床判定病人是否肺水肿，水肿程度以及肺水肿的类型。 * 前面讲过容量前负荷的参数，今天又学习了肺相关参数。我们知道前负荷不足时，临床适当扩容可以提高病人的心排量，但如果扩容没有质控的话 就容易导致肺水的发生，心排也无法得到进一步的提升。 * 当发生肺水肿时，临床通过利尿来减轻肺水肿程度，但过度利尿同时也会减少了前负荷 导致心排量的降低。 容量管理的目标是获得平衡，充分的前负荷，足够的心排量而且没有肺水肿 做到这个平衡需要对病人进行严密的及时的血流动力学监测。 * PiCCO带给临床提供的大量的参数，同时pulsion公司整理了近十万病人的信息，编写了一个血流动力学的容量管理决策树 我们一起看下当病人刚做完PiCCO监测时，如何解读参数以及诊治病人。 首先看CI 如果低于正常值 说明有效血环血量不够 接下来看前负荷，除外CVP我们要看容量前负荷指标GEDI/ITBI 如果前负荷参数低 说明病人是因为容量不足导致的CI低，临床上应给予扩容治疗 但在扩容前观察下肺水情况，如果没有发生肺水肿，则可以晶体扩容，这是第一种情况。 第二种情况和第一种区别在于病人已经发生肺水肿，所以治疗上扩容要谨慎，胶体液扩容较为稳妥，同时应用血管活性药物改善下肺血管通透性以降低肺水肿。 第三种情况，病人CI低，但容量前负荷指标已经足够，也没有发生肺水肿，通常是因为心肌乏力导致的心排较低，所以治疗上给予正性肌力药物。 第四种情况，病人CI低 前负荷超标而且肺水也高，多是心衰进一步加重引起的肺水肿，治疗上强心利尿扩血管。 以上4种状况是低心排，临床需要干预治疗，病人心排如若正常的话，临床上还是要密切关注的，因为器官是有代偿功能的，我们要尽早发现以避免失代偿时的病情突然恶化。 第五六种状况，当病人CI 正常而容量前负荷低时，多是靠心率加快来维持看似正常的心排量，这种情况还是要进行补液治疗，但补液前看肺水，如没有肺水则晶体扩容，有肺水的话则胶体扩容。 第七种状况各项指标都正常，继续观察就好。 最后一种高心排量 高的前负荷和大量的肺水，临床直接给予利尿治疗。 综上，所有的治疗都需要密切关注病情及监测参数的变化，以便病人得到最准确及时的治疗。 * PiCCO2 除外监测心排 前负荷后负荷心肌收缩力以外，升级了氧饱和度的监测功能。 通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和CeVOX光学 模块相连接，便可持续的监测中心静脉血氧饱和度。 这个监测不依赖PiCCO动脉导管，可以独获得中心静脉血氧饱和度。 * 其测量原理是采用分光光度测定法，和监护仪上指氧监测原理相同。 都是通过二极管发出不同波长的红光和红外光，传送到血液，血液中的血红蛋白和氧合血红蛋白有着不同吸收特性， 因此测得氧合的血红蛋白占总血红蛋白的比率，得到的持续中心静脉血氧饱和度ScvO2 * ScvO2中心静脉血氧饱和度反映的是右心房之前血液中血红蛋白的氧饱和浓度.正常值是70-80% 这个参数和混合静脉血氧饱和度之间有很好的相关性 它是氧供与氧耗之间不平衡的指征。因此该参数可早期判断组织是否缺氧。 * 组织缺氧，无外乎两种情况，一种是提供给组织的氧量减少，一种是组织的氧消耗增加。 DO2 – 氧供 VO2 – 氧耗 这两个指标，可以帮助做出临床判断。 氧供指数正常值400 – 650 低于正常值说明是由于氧供不够 导致低的血氧饱和度 氧耗指数正常值125 - 175 若高于正常值则说明是组织氧耗增加而导致低的血氧饱和度 * * 结合PiCCO和CeVOX 针对氧摄取输送，供给和消耗的不同问题，进行密切的监测和观察，从而选择最佳的治疗方案 如果是氧摄入不足，我们可以通过调整呼吸机通气模式和条件来改善 如果是容量问题，我们可以通过前负荷肺水等指标进行容量管理 如果是心肌收缩乏力致使有效循环血量减少，导致的氧输送出现问题 我们可以通过正性肌力药物或血管活性