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病历书写的要求及注意事项 病历是一所医院、一个科室及个人的医学专业知识及技术水平最客观、最直接的反映。 1、病历书写的要求: 真实完整、 重点突出、条理清晰、 层次分明、科学论证、逻辑严谨、 术语确切、格式统一、准确及时、 告知全面、权限明晰、责任签名、 字迹工整、笔色一致、页面整洁、 2、病历的质量 ⑴、书写质量;及时性、完整性、准确性 科学性; ⑵、诊断质量; ①诊断的及时性:经治医生和上级医生的诊断意 见;门诊和住院诊断的复合率;三日确诊率;疑难病人会诊讨论; ②诊断的可靠性:诊断依据,鉴别诊断,诊断的权限性(如HIV); ③诊断的完整性:主要疾病;并发症、伴发病、病因诊断、病理诊断、功能诊断; ④诊断的规范性:诊断术语准确,诊断排序规范; ⑶、治疗质量 系统规范的治疗计划、用药是否合理(指证、毒副作用)用药效果; 抢救是否及时、正确、有效; 手术方案是否正确;手术时间的安排、术前术后的处理是否及时正确; 伤口愈合等级、有无院内感染; 疾病的转归; 出院后注意事项的交代; ⑷、护理质量 护理等级是否合适?是否做到? 生命体征变化及记录是否正确及时; 护理病历和医生病历的疾病演变、诊断、抢救、治疗的时间、方法、药物剂量等是否一致? 病情变化观察及记录的内容、诊断、处理的时间是否和医生的一致? 各种引流管观察、更换、引流量的质量、数量、颜色、味道、有无组织块或食物残渣、血色素含量等; 3、病历书写时需要注意的几点: 病历书写要养成一定的规律:从上到下、从左到右,从外到内、视、触、叩、听的顺序进行、一个系统、一个器官的描述;没有检查的内容不要写,以免弄巧成拙。千万不要弄虚作假; 还需注意以下几个方面: ⑴、时间的一致性:住院病历、病程记录、手术记录、各种申请单、告知书、护理病历等与门诊病历时间的一致性; (2)、注意病历内容的一致性:书写住院病历、首程及病程记录、各种申请单、会诊单、告知书、手术同意书的书写内容的一致性;与上级医生病历书写的一致性;医生病历以护理病历内容的一致性; (3)、关键字不能错:上下、左右、数量、单位、药物名称 药物剂量、用法等 (4)完成的时限性: 入院记录、出院记录、24小时入出院记录、死亡记录均应在24小时内完成;交接班记录、转科记录、交接班记录24小时内完成 首程病程记录8小时内完成; 手术记录24小时内完成; 上级医生查房48小时以内完成; 各种知情同意书、告知同意书在实施手术前、或有创诊疗前、检查前告知并签字;同时注意手术同意书的技巧性和完整性; 病程记录:根据患者疾病轻重缓急要求不同,危重急症随时记录;重症每天至少一次,一般疾病2~3天;慢性疾病3~5天一次;广东省病历书写规范规定:住院患者:入院前三天:每天一次。手术后三天内每天一次; 死亡病例讨论一周内完成; 病历归档:归档前检查病历是否完整,有无填写不全项目或遗漏、遗失。一般医院规定患者出院48小时内归档,我们暂时规定一周内归档。 (5)注意签字的权限性和及时性: ●首程、转科记录、抢救记录、出院或死亡记录、 ●死亡病例讨论记录要主治医师以上签字; ●上级医生查房有查房医生签字; ● 手术记录应主刀医生签字; ● 各种同意书应患者本人及法人代理人及直系亲属 签字; ●手术权限1~2级手术决定应主治医师;3级手术副主任医师以上; ● 患者、直系亲属、上级医师签字及时性; ● 新开展手术要主任签字并报医院领导批准备案; ● 一类传染病要报疾控中心定性;二类传染病我们必须有血清学、病原学或病理学的确证诊断;还要注意及时报病; HIV我们只能是报疑似病历; (6)病历书写注意用医学术语,主诉一般不用诊断名词、不要用土话描述; (7)注意格式的规范性、统一性、完整性; (8)、书写字迹工整清晰:养成以认真、科学、严谨的工作作风;涂改应按照卫生部病历书写的要求,在错字的地方平行两道横线“≠”,不要涂黑疙瘩,涂改液、胶布粘贴,刮削等不当方法,一页涂改三处以上要重新书写; (9)无论长期医嘱还是临时医嘱,一行只能开据一项内容,顶格开据,用法要准确,不得模棱两可。如:“必要时”“疼痛时使用”;医嘱要签全名。 (10)注意住院病历各项辅助检查的完整性,注意对阳性辅助检查的记录、分析、复查。 4、注意客观病例的同一性: 诊断操作时间的同一性; 病情变化描述的同一性; 知情告知内容的同一性; 诊断治疗意见的同一性; 5、病历质量检查的重点: 死亡病例:必查;也最容易发现缺陷; 抢救病历:反应医生及科室整体技术质量水平;也容易出现纰漏; 择期手术病历;有代表性的病历;
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