受限空间作业许可证-（word模板可编辑）.doc

受限空间作业许可证 编号： 作业单位 　 项目负责人 　 作业地点 　 作业内容 　 主要危险因素分析 　 　 　 作业负责人 　 监护人 　 作业人 　 采样分析数据 气体名称： 数据 分析人 　 　 　 开工时间 年 月 日 时 分 序 主要安全措施 检查情况 确认人 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 　 　 2 通风情况良好，无有毒有害气体，氧气含量在正常范围内；但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。 　 　 3 用电设备采用安全电压，设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。 　 　 4 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 　 　 5 气瓶不得进入受限空间，氧气、乙炔点火时，应在受限空间外点火。 　 　 6 监护人是否到位，监护器材（深基坑时配救生绳） 　 　 7 作业人员是否清楚危险因素、防范措施和应急措施。 　 　 8 其它安全措施 　 　 　作业负责人意见 作业单位意见 　监督管理方 　 　 　 完工时间 年 月 日 时 分 受限空间作业许可证 编号： 作业单位 　 项目负责人 　 作业地点 　 作业内容 　 主要危险因素分析 　 　 　 作业负责人 　 监护人 　 作业人 　 采样分析数据 气体名称： 数据 分析人 　 　 　 开工时间 年 月 日 时 分 序 主要安全措施 检查情况 确认人 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 　 　 2 通风情况良好，无有毒有害气体，氧气含量在正常范围内；但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。 　 　 3 用电设备采用安全电压，设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。 　 　 4 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 　 　 5 气瓶不得进入受限空间，氧气、乙炔点火时，应在受限空间外点火。 　 　 6 监护人是否到位，监护器材（深基坑时配救生绳） 　 　 7 作业人员是否清楚危险因素、防范措施和应急措施。 　 　 8 其它安全措施 　 　 　作业负责人意见 作业单位意见 　监督管理方 　 　 　 完工时间 年 月 日 时 分 受限空间作业许可证 编号： 作业单位 　 项目负责人 　 作业地点 　 作业内容 　 主要危险因素分析 　 　 　 作业负责人 　 监护人 　 作业人 　 采样分析数据 气体名称： 数据 分析人 　 　 　 开工时间 年 月 日 时 分 序 主要安全措施 检查情况 确认人 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 　 　 2 通风情况良好，无有毒有害气体，氧气含量在正常范围内；但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。 　 　 3 用电设备采用安全电压，设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。 　 　 4 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 　 　 5 气瓶不得进入受限空间，氧气、乙炔点火时，应在受限空间外点火。 　 　 6 监护人是否到位，监护器材（深基坑时配救生绳） 　 　 7 作业人员是否清楚危险因素、防范措施和应急措施。 　 　 8 其它安全措施 　 　 　作业负责人意见 作业单位意见 　监督管理方 　 　 　 完工时间 年 月 日 时 分 受限空间作业许可证 编号： 作业单位 　 项目负责人 　 作业地点 　 作业内容 　 主要危险因素分析 　 　 　 作业负责人 　 监护人 　 作业人 　 采样分析数据 气体名称： 数据 分析人 　 　 　 开工时间 年 月 日 时 分 序 主要安全措施 检查情况 确认人 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 　 　 2 通风情况良好，无有毒有害气体，氧气含量在正常范围内；但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。 　 　 3 用电设备采用安全电压，设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。 　 　 4 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 　 　 5 气瓶不得进入受限空间，氧气、乙炔点火时，应在受限空间外点火。 　 　 6 监护人是否到位，监护器材（深基坑时配救生绳） 　 　 7 作业人员是否清楚危险因素、防范措施和应急措施。 　 　 8 其它安全措施