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柳州市企业职工养老保险参保人员因病或非因工死亡待遇申请表单位职工参保人姓名个人编号参保人身份证号码死亡日期申领人姓名与参保人关系申领人身份证号码联系电话参保人单位名称单位编号单位对公账户名称联系电话银行账号开户银行申领人意见本人承诺本人为参保人的法定继承人现同意由参保人单位为参保人申领在职死亡丧葬待遇并保证以上申报事项及提供的材料真实有效如有违反社保法及桂人社发号文的相关规定自行承担法律责任申领人签名年月日单位意见本单位承诺该参保人原系我单位参保人员我单位同意按照社保法和桂人社发号文的相关规定为
柳州市企业职工养老保险参保人员
因病或非因工死亡待遇申请表
（单位职工）
参保人姓名
个人编号
参保人身份证号码
死亡日期
申领人姓名
与参保人关系
申领人身份证号码
联系电话
参保人单位名称
单位编号
单位对公账户名称
联系电话
银行账号
开户银行
申领人意见
本人承诺：本人为参保人的法定继承人，现同意由参保人单位为参保人申领在职死亡丧葬待遇，并保证以上申报事项及提供的材料真实有效。如有违反《社保法》及桂人社发【2015】3号文的相关规定，自行承担法律责任。
申领人签名：
年 月 日
单位
意见
本单位承诺：该参保人原
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