第六十七章周围神经损伤.pptVIP

十七章周围神经损伤 小儿骨科 第一节 概论-应用解剖 周围神经又称神经纤维 脑神经 脊神经 自主神经 神经纤维组成 轴索 髓鞘 Schwann细胞 神经损伤分类 Sunderland分类: I度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹 II 度 ：轴突断裂 神经内管及结蒂组织保持连续:远端Wallen变性，轴突再生，预后好 III 度：神经束完整，但束内神经纤维及血管均断裂 IV度： 神经束膜断裂，神经内的结构广泛断裂 V度： 整个神经干断裂 损伤神经的变性和再生 Waller变性 远端：崩解、碎裂、吞噬 近端：退至郎飞氏结 近端轴索芽生 Schwann细胞增生髓鞘化 神经修复后的再生速度平均每天1mm 临床表现 驰缓性瘫痪 运动功能障碍 逐条肌肉检查 特殊的畸形 触觉、痛觉、温度觉减弱或消失 感觉功能障碍 两点辩别阈 早期：血管扩张、汗腺停止分泌， 神经营养改变 　　　 表现为皮肤潮红、皮温增 高、干燥无汗 碘淀粉试验 晚期：血管收缩，表现苍白、皮 茚三酮试验 温降低、自觉冷皮纹变浅 触之光滑等 临床检查 叩击试验（Tinel征）：即可判断神经损伤部位也可检查神经修复情况 神经电生理检查 肌电图（三周以后） 意义：(1) 确定有无损伤及损伤程度 (2)有助于鉴别神经源性或肌源性损害 (3)有助于观测神经再生情况 体感诱发神经电位 意义 (1)神经损害诊断 (2) 神经再生及预后评估 (3)对神经损害治疗有指导意义 肌电图（伤后3周） 正常肌电图 电静息：肌松驰状不产生兴奋 单纯相：单个或多个运动单位电位 混合相：相与重叠的电位中可见清晰的单个电位 干扰相：电位密集、杂乱、互相干扰 失神经支配：纤颤电位 正锐波或正相电位 神经传导速度：正常为每秒40-70m 恢复期电位：新生电位、复合电位 周围神经损伤的治疗 治疗原则：尽可能早地恢复神经的连续性 一般处理原则： 用修复的方法治疗神经断裂 用减压的方法解除骨折端压迫 用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄 用锻炼的方法恢复肢体功能 闭合性损伤 大部分属于神经传导功能障碍和神经轴索断裂 多能自行恢复 观察时间不超过3个月，否则应进行手术探查 无神经功能恢复表现 已恢复部分神经功能 但停留在一定水平后不在有进展 或主要功能无恢复者 观察方法：每月作一次电生理检查 如连续两次无进步则不必再等待 观察期间应进行必要的药物和物理治疗及适当的功能锻炼 防止肌萎缩 关节僵硬和肢体畸形 开放性损伤治疗原则 一期神经缝合：切割伤创口整齐并且较清洁，神经断端良好而无神经缺损，闭合伤口后估计不会发生感染，有一定技术和设备条件 二期行神经修复 ：碾压伤和撕脱伤致神经缺损而不能缝合断端，不整齐且难以估计损伤的范围 火器伤受高速震荡神经损伤范围和程度不易确定，不宜行一期处理 未行一期缝合的神经断伤在创口愈合后 1 周即应手术 创口感染者在愈合后 1个月进行 开放性损伤 神经连续性存在，神经大部功能或重要功能丧失，伤后 1个月无明显再生征象者，应立即手术探查 神经缝合法 外膜缝合法 束膜缝合法 神经移植术 常用的有腓肠神经 神经松解术 神经外膜松解 神经内膜松解 其他手术方法 神经移位术 神经植入术 神经带蒂移植法 肌肉转移术 第二节 上肢神经损伤 臂丛的组成： 臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成 分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经 在根、干、束部有神经分支发出，这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义 C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌 C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌 C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群 C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群 T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群 臂丛神经损伤的判断 判断有无臂丛损伤：有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：　　①上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）　　②手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）　　③手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤） 锁骨上、下损伤定位 检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（