第六篇第七章第六节慢性化脓性中耳炎.pptVIP

慢性化脓性中耳炎 一、课时安排：75分钟 二、授课类型：理论课 三、目的要求： （一）掌握临床特点及诊断要点，结合病理掌握分型与临床表现、预后及处理原则 （二）熟悉胆脂瘤型中耳炎的典型症状，诊断要点和及时手术治疗的重要性 （三）了解手术方法（乳突凿开术和乳突根治术），了解听力重建术的适应证 四、教学重点 （一）慢性化脓性中耳炎的临床特点及诊断要点，结合病理掌握分型与临床表现、预后及处理原则 （二）胆脂瘤型中耳炎的典型症状，诊断要点和及时手术治疗的重要性 五、教学难点：慢性化脓性中耳炎临床表现及诊断 六、教学方法：讲述 七、教学手段：多媒体教学 慢 性 化 脓 性 中 耳 炎 一、概述 慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。本病极为常见。临床上以耳内长期或间隙性流脓，鼓膜穿孔及听力下降为特征。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。 二、病因 多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后6－8周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。 常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，以革兰氏阴性杆菌较多，无芽胞厌氧的感染或混合感染亦逐渐受到重视。 三、病理及临床表现 　根据病理及临床表现分为三型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型3型，各型间并无阶段性联系，骨疡型与胆脂瘤型常合并存在 （一）单纯型： 最常见，多由于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。 临床特点为：耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。耳聋为传导性，一般不重。 乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。 （二）骨疡型： 又称坏死型或肉芽型，多由急性坏死型中耳炎迁延而来。组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围组织可发生坏死；粘膜上皮破坏后，局部有肉芽组织或息肉形成。 特点：耳流脓多为持续性，脓性间有血丝，常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。鼓室内有肉芽或息肉，并可经穿孔突于外耳道。传导性聋较重。 乳突X线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏。 （三）胆脂瘤型： 胆脂瘤非真性肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤。 胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要的学说有： 　１、上皮移入学说：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长，其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内，逐渐聚积成团、增大，引起周围骨质吸收破坏，形成胆脂瘤，此称为后天性继发性胆脂瘤。 　２、袋状内陷学说：由于咽鼓管长期阻塞，鼓室内产生负压，鼓膜松弛部内陷形成小袋陷入鼓室内，袋内上皮反复脱落，堆积扩大，周围骨质遭到破坏，形成胆脂瘤。因此种胆脂瘤在形成前可不经化脓性中耳阶段，故称后天性原发性胆脂瘤。 临床特点：耳长期持续流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。一般有较重传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 耳漏 多为间歇性 持续性 持续性，如脓量过少或穿孔处为痂皮堵塞，则表现为间歇性 分泌物性质 粘液性或粘液脓性、无臭 脓性，间带血丝，臭 脓性 ，可含“豆渣样物”，奇臭 听力 一般为轻度传导性聋 多为较重的传导性聋，亦可为混合性聋 听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋 鼓膜及鼓室 紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑或轻度水肿，听骨链大都完好或仅有部分锤骨柄 坏死 紧张部大穿孔或边缘性穿孔，也可为松驰部穿孔，穿孔边缘或鼓室内有肉芽或息肉，听小骨可有轻重不同的坏死 松弛部或紧张部后上边缘性穿孔，鼓室内可见豆渣样或灰白色鳞屑状碎片，有时可见上鼓室骨壁破坏或有肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷 乳突X线拍片或颞骨CT扫描 无骨质破坏，乳突为气化型或板障型 乳突多为板障型，鼓室、鼓突入口及乳突内有软组织影 中耳（包括上鼓室，鼓突及乳突）有骨质破坏，边缘浓密、锐利，腔内密度增高；听小骨可部分或完全破坏