第十六章第三节-胆道疾病.pptVIP

（一）一般护理 体位： 注意卧床休息； 有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。 术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。 【护理措施】 胆囊结石与胆囊炎 （1）静止性胆囊结石：约20%~40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。 （二）身体状况 考点！ （2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石 主要表现是： ①胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。 ②多伴有恶心、呕吐 ③发热 ④墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊 ⑤并发症：局限性或弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎 墨菲(Murphy)征 检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处 （胆囊点）。 首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸，深吸气时，发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气则为阳性。 （3）慢性胆囊炎： 其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。 体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。 胆管结石与胆管炎 （1）肝外胆管结石与急性胆管炎： 肝外胆管结石一般可无症状 当结石阻塞胆管并继发感染时可出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。 考点 夏柯（Charcot）三联征 腹痛：剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。 寒战、高热：胆管梗阻继发感染后，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起全身中毒症状，体温可高达39℃~40℃。 黄疸：胆管梗阻引起黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。 肝外胆管结石并发症： 胆道出血、肝脓肿； 胆源性胰腺炎、胆汁性肝硬化。 （2）肝内胆管结石与胆管炎： 临床表现： 与肝外胆管结石相似； 轻者无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。 结石合并感染发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，可出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。 考点！ （3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）： 临床表现： 发病急骤，病情进展快； 雷诺（Reynolds）五联征——夏柯三联征+休克、中枢神经系统抑制。 Charcot 夏柯三联症 （急性胆管炎） 腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统抑制 雷诺五联征 （AOSC） 考点 初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较明显黄疸。 神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。 体格检查： 体温高，脉搏快，血压降低； 呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀； 剑突下及右上腹有腹膜刺激征； 可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。 如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。 3.胆道蛔虫病 特征：症状严重而体征轻微（不一致） 临床表现： 突发上腹剑突下钻顶样绞痛，伴有恶心呕吐； 持续时间不等，发作有间歇期，间歇期内无症状，如常人； 黄疸、腹部压痛体征不明显。 考点 B超检查： 优点：无创、安全、快速、简便、经济、准确。 诊断胆道疾病的首选方法。 胆囊结石诊断准确率95%以上；肝外胆管结石的诊断率80%左右。 （四）辅助检查 判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性； 术中B超检查：B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影、引流、取石 CT：能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）： 该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变； 可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查； 通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。 对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。 ERCP：正常表现 ERCP：总胆管下端结石 胆道镜检查：可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。 术中或术后胆道造影： 胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。 术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。 磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）：可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。 MRCP（先天性胆管扩张） （五）治疗要点及反应 胆囊结石与胆囊炎　 胆囊切