护理学 第十章 常见各系统急症.pptVIP

病情评估与判断 3.体格检查 主动脉夹层-两侧上肢血压及脉搏明显不对称 心包填塞-脉压减小或奇脉 肺栓塞-单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛同时伴有呼吸困难等 病情评估与判断 4.辅助检查 （1）实验室检查：肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、D-2聚体 （2）心电图： 心绞痛：ST段抬高或压低、T波低平、倒置或高尖 NSTEMI:心电图变化持续12小时以上 NSTEMI:①ST段抬高呈弓背向上②病理性Q波③T波倒置④ST-T动态演变过程 急性肺栓塞：Ⅰ导联S波加深Ⅲ导联Q波及T波倒置 心肌梗塞 病情评估与判断 4.辅助检查 （3）超声心动图：可定位主动脉夹层内膜裂口，显示真、假腔的状态及并发心包积液和主动脉关闭不全的改变等。 （4）CT动脉造影：主动脉夹层与肺栓塞的确诊手段。 不稳定心绞痛（UA）危险程度分级 非ST段抬高性心肌梗死危险分级 救治与护理 （一）救治原则 首先集中精力迅速判断是否属于致命性胸痛，给予积极救治，然后针对病因进行治疗。 1.ACS的救治原则 （1）院前急救：对潜在ACS患者进行有针对性的评估，对可能出现ACS的患者给予吸氧、阿司匹林、硝酸甘油，必要时给予吗啡。 （一）救治原则 （2）急诊科救治： ①救治目标：减少急性心肌梗死后心肌坏死的程度和范围，从而保护左心室功能、避免心力衰竭的发生、预防心血管不良反应，治疗ACS的急性致命性并发症（如心脏破裂、栓塞等）。 ②UA/NSTEMI救治的关键是治疗心肌缺血、抗凝治疗。 ③STEMI尽快恢复心肌的血液灌注，并及时处理严重心律失常、心源性休克和急性心力衰竭等并发症。 （一）救治原则 2.急性主动脉夹层的救治原则 积极给与镇痛与镇静治疗，给予控制血压、负性心律负性心肌收缩力的药物，必要时介入或外科手术治疗 3.急性肺栓塞的救治原则 在呼吸循环支持治疗的基础上，以抗凝治疗为主，伴有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症的大面积肺栓塞病例，溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓治疗。 （二）护理措施 1.即刻护理措施 ①安静卧床休息②给予双鼻道吸氧或面罩吸氧 ③心电监护 ④描记心电图 ⑤建立静脉通路⑥采集标本，实验室检查 ⑦对ACS的急性并发症，如室颤、无脉性室速等，做好除颤和CPR的准备 ⑧辅助检查 X线、超声心动图、CT、MRI等 （二）护理措施 2.胸痛护理 观察胸痛的部位、性质、严重程度、有无放射、持续时间和缓解因素。注意观察疼痛程度的变化，有无面色苍白、大汗和血流动力学障碍，及时向医生报告患者出现的症状。根据医嘱使用止痛剂，及时评估止痛的效果。 （二）护理措施 3.ACS的护理 （1）按医嘱应用药物 ①硝酸酯类 ：扩张冠状动脉及外周血管 ②β-受体阻滞剂：降低心率和心肌收缩力 ③钙离子拮抗剂：抑制心肌收缩，扩张冠状动脉 ④抗凝治疗：防止血栓再形成 ⑤止痛药：缓解患者的疼痛和紧张情绪 （二）护理措施 （2）再灌注心肌的治疗与护理 起病3-6小时最多在12小时内，做好使闭塞的冠状动脉再通的准备，使心肌得到再灌注，以减小心肌坏死的范围。 （二）护理措施 （2）再灌注心肌的治疗与护理 1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适应症： ①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的MI ②STEMI并发心源性休克 ③溶栓禁忌者 ④NSTEMI相关梗死动脉严重狭窄 （二）护理措施 （2）再灌注心肌的治疗与护理 2）介入治疗的术前准备：协助医生向患者及家属介绍介入治疗的目的及方法。实验室检查（血常规、凝血试验、心肌损伤标志物、心肌酶），做好手术区域的备皮，备好便携式给氧设施及抢救药品，尽快护送患者到介入导管室。 （二）护理措施 （2）再灌注心肌的治疗与护理 3）溶栓治疗的护理： ①评估溶栓治疗的适应症与禁忌症 ②按医嘱给药（链激酶、尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂) ③监测血压④及时描记心电图 ⑤注意是否有颅内出血症状（严重头痛、视觉障碍、意识障碍等） ⑥及时抽取和送检血液标本 ⑦观察有无药物不良反应 （二）护理措施 （3）并发症的监测与处理 1）心率失常的监测与处理:注意观察监护仪及心电图，及时识别各种心律失常，并迅速配合医生及时处理 2）心源性休克的监测与处理：密切观察患者的意识状况、呼吸、血压、脉搏、尿量及皮肤颜色、温度及潮湿度等表现。 心源性休克的处理 ①补充血容量：遵医嘱补充液体，注意滴速 ②应用升压药：补充血容量后血压仍不升，遵医嘱应用升压药物 ③应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压增加，并有四肢厥冷、发绀时，按医嘱给予硝酸甘油等血管扩张剂 ④密切观察血压，尿量，准确计入出入水量。纠正酸中毒及电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能 （二）护理措施 （4）心理护理 患者可能会出现紧张、恐惧、焦虑、烦躁，甚至绝望等负性情