课件：合并感染.ppt

粟粒型结核 原因 原发感染进展或潜伏感染被激活 同时累及多个器官系统 2019 - * 原发感染的进展引起粟粒型结核 肺部?淋巴?血行播散 播散到血液丰富的器官，如肝，脾，骨髓，脑 2种结果 1) 远处病灶通过形成包裹性肉芽肿而愈合 2) 疾病会播散，当远处病灶不能愈合时 （典型的在原发感染后的6个月内出现） 潜伏病灶被激活引起 ?淋巴或血管?被激活的粟粒型肺结核 粟粒型结核 2019 - * 粟粒型肺结核：临床表现 表现各异 急性和亚急性/慢性的表现 急性感染：可表现为暴发性的，包括脓毒血症， 多器官衰竭 亚急性/慢性- 无特异性表现 可出现体重下降，无发热，不明原因的发热， 或一个器官系统功能失调 盗汗常见 2019 - * 粟粒型肺结核 (2) 肺部症状（更常见）- 呼吸困难，咳嗽，胸膜痛 消化系统- 腹部弥漫性的疼痛，右上腹痛，恶心/呕吐/腹泻，肝功能异常 累及皮肤（罕见）- 5~10mm的丘疹和斑疹 中枢神经系统- 脑膜炎，结核瘤（可无局部症状） 心血管系统（罕见）- 心包炎 其他系统- 眼，肾上腺，甲状腺 2019 - * 在严重的HIV感染者中，肺外结核很常见，因为免疫系统不能阻止结核杆菌的生长和扩散 CD4计数较低的患者中1/3~2/3会出现肺外结核 单侧或双侧肺下叶的渗出比肺上叶的受损或空洞更常见 肺外结核最常见的形式是血液和肺外淋巴结，其次是骨髓，泌尿生殖道和中枢神经系统 2019 - * 诊断试验 诊断试验(1) Ziehl-Neelsen (ZN) 染色后的痰标本显微镜检查 3次痰标本阳性可怀疑肺结核 。 标本 1: 病人第一次看病，应即留现场痰标本 标本 2: 给病人一个留痰容器带回家，取第二天清晨的痰 标本 3: 病人送第二次痰标本时，应即留第三次现场标本 2019 - * 病人也可提供3次晨痰标本（晨痰较敏感） 假阴性结果报告: 一个肺结核者如果3次ZN痰涂片都为阴性，即使痰涂阴性仍有结核的可能，可能归结于较差的样本采集（没有深咳）或不完善的涂片准备和读取。 在HIV病人中，常会出现阴性结果，或许是由于肺中免疫反映不充分。 诊断试验(2) 2019 - * 诊断试验 (3) 轻度免疫抑制（CD4较高） 痰涂片的敏感性与HIV-患者相似 ＞50%的活动性结核患者痰涂片阳性 CD4400时，80%的患者PPD+ 典型的胸片表现包括: 肺上叶和/或双肺渗出 空洞 肺纤维化 萎缩 2019 - * 诊断试验 (4) 严重免疫抑制（低CD4计数）的表现多为非典型性， 和原发性肺结核 相似: 痰涂片多为阴性（50－80％） PPD通常为阴性（75%) 胸片表现为非典型： : 肺门和纵隔淋巴结肿大 中下肺间质性渗出 网粒样渗出 无空洞和纤维化表现 胸片表现多和细菌性肺炎相符 在HIV感染者中，一般不可能单从胸片表现来判断是否是结核病 2019 - * 诊断试验 (5) 怀疑肺外结核和播散性疾病 PPD 血常规，肝功 尿分析，尿培养-阴性 血培养 便抗酸染色/培养 有创操作 腰穿 胸腔穿刺 2019 - * 诊断试验 (6) 影像学 痰检阴性后，如果仍高度怀疑结核病，应该做胸片。典型表现为上肺渗出和空洞表现 然而，肺结核感染的HIV病人，肺结核胸片表现并不典型。 如前所述，严重免疫抑制的胸片表现多为非典型 2019 - * 箭头处为病人右上肺空洞表现——结核病人的典型表现 2019 - * . 这个结核病人的胸片表现和一位确诊PCP的病人胸片表现相似 2019 - * ＨＩＶ／ＡＩＤＳ合并ＴＢ与一般ＴＢ病人比较 １. 结核病多先发病:　５０％－６０％的患者先发现ＴＢ，而后诊断ＨＩＶ。 2. 播散型TB及肺外TB多。 3. X-RAY表现不典型，以中下肺病变为多。 4. 痰结核菌检查阳性率低。 5. PPD阳性率较低 : 一般人群PPD的阳性率在9