课件：高位肛瘘手术的有关问题探讨.ppt

肛瘘挂线（实挂） 我们方法：现在多用弯血管钳插穿直肠壁，夹住肛内手指上缠绕的丝线，退出钳子，将丝线带出，然后用线牵出橡皮筋挂线。 2019 - * 实挂、虚挂 是采用实挂还是虚挂法，并无统一标准，主要取决于术者的治疗理念和术式。 史仁杰认为，在治疗高位肛瘘时，虚挂法比较适用于外括约肌深部以上瘘管管壁较薄、管腔较小、管道较短、引流较通畅、初次手术或周围组织疤痕较少、无糖尿病、结核病等全身性疾病的患者。 对于管壁较厚、管腔较大、管壁较长、引流不畅、已经多次手术或周围疤痕组织多、全身情况差者则大多不适合采用虚挂法。 对于管壁较厚或疤痕组织较多者，如要采用虚挂法，必须尽可能将管壁疤痕组织切除干净。 在实际应用效果来看，实挂法较虚挂法治愈率更高，治疗彻底性好，但虚挂法对肛门功能的保护较实挂法好，术后并发症较少，疗程较短，痛苦较轻。 虚挂线何时拆除时间不定，有的3天，有的7-14天。 2019 - * 紧线 对于挂线脱落的时间，大多家专家均认，应控制在10－14日左右或以上，并采用分次紧线术。 李春雨等主张多次、少量紧线。首次紧线一般在术后10-14 日，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落为佳，最好在18-25日脱落。 李京向、刘新斌主张挂线的勒割力量以使所包绕的肌束收紧1/4宽度为宜，并主张采用分次紧线术。术后第10天换药时如引流通畅,则及时拆除橡皮条。若引流欠佳,则行第一次紧线(收紧橡皮条),使肌束再收紧1/4宽度。7天后换药观察切口引流及愈合情况,处理方法同上。 2019 - * 多处挂线 柏连松等认为如系两个以上的主管均应挂线，应先紧扎一个，其余挂浮线，缓慢紧线，以免几根橡皮线同时切断肛管直肠环而影响肛门括约肌的功能。多侧的挂线橡皮筋脱落期宜间隔4日—5日为宜。 李柏年认为，对于两个以上内口者,如内口不在同一垂直方向,可同时挂线,但术后分别紧线,不可同时脱线。在同一方向，则先紧上方线，再紧 下方线。 史仁杰采用一处实挂，他处虚挂。 2019 - * [切口的位置及多少] 高位肛瘘 及时的手术治疗是十分必要的 选择合理的手术方式 设计合理的外科手术切口 值得临床医师探讨深思 2019 - * 不挂线手术 单纯高位肛瘘，可以从齿状线区的原发内口向外放射状的切开肛管和肛旁皮肤，切除原发内口。根据管道的深浅，决定切口的长度和宽度，切口过短则不利于引流，过宽则愈合时间长或迟缓愈合，可以根据情况在主切口附近再做一放射状的辅助对口引流切口，这样，有利于主切口的愈合。瘘管盲端清创扩创后也可逢合固定引流管，以备术后换药冲洗用。 2019 - * 挂线手术 高位复杂性肛瘘，可以低位管腔切开，齿状线以上高位管腔挂线。即探针从管腔探入至瘘管的盲端，人为插穿直肠壁系挂橡皮筋挂线。自原发内口以下切开瘘管管腔。切口位置一般在左后或右后位（截石位5点或7点）。如果多间隙并存的瘘管，可以做多切口引流，亦即在管道对应的体表位置分段做相对于肛门的放射状切口，相临切口之间距离不要过远，切口之间皮桥不要过厚，并且系挂无张力的辅助引流橡皮条或丝线，7~14天拆除，也可早一些时间。蹄铁形肛瘘一般肛门一侧挂线，另一侧旷置引流，必要时两侧同时挂线，但脱线期应控制不要重合在同一时间。 2019 - * [肛瘘内口的认识] 2019 - * 隐窝腺感染学说的内口 原发内口一般在齿状线区，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见。 根据Goodsall规律，高位肛瘘原发内口多在后位或附近。 Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确。肛瘘内口的处理在瘘管的治愈中具有举足轻重的地位。 2019 - * 确定内口的方法 确定内口并妥善处理是取得手术成功的关键，是肛瘘手术的要点。 确定内口最有效的方法是根据Goodsall定律用手检查，必要时牵拉外口或丛外口插入探针，另一手在齿线附近触知凹陷部位。 其他如X线、超声、磁共振成像花费很大，效果并不显著。 注入染料或过氧化氢成功率不高。 我们习惯用隐窝钩内口定位法 2019 - * 隐窝钩 Martin(马丁)隐窝钩 单钩 Rosser(罗瑟)隐窝钩 单钩 黄乃健隐窝钩 双钩 一端钩长为0.5cm 一端钩长为 1cm 2019 - * 内外口关系规律 2019 - * Goodsall（古德索尔 ） 定律 Goodsall 定律也称为 Salmon（旧译索罗门）定律。这一定律是根据 Goodsall和他的学生Miles合著《