课件：高热的诊断鉴别诊断及处理原则.ppt

流行病学 传染源：主要是患者，潜伏期患者传染性很小，无隐性感染证据。不同于多数传染病，本病急性期患者体内病毒量与病情平行。呼吸道分泌物最具传染性。 传播途径：主要通过短距离飞沫、或接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。包括医务人员、家庭成员或与SARS患者的呼吸道分泌物或体液有接触。医务人员和家属容易被感染，全国约有1/4至1/5的医务人员受感染而病倒。 易感性：人群普遍易感，青壮年发病最多，老年人病情重，儿童发病少，病情轻 冬末春初，有聚集发病现象 细胞免疫的变化： 临床研究发现不仅WBC低，CD4、CD8亦有下降，很多方面与HIV有相似，均为RNA病毒、破坏CD4淋巴细胞，病毒变异很快，由于免疫功能低下，机会性感染常很严重可令病人死亡，HIV和SARS感染目前尚无特效药和疫苗。区别是HIV感染晚期才出现CD4、CD8降低，而SARS 早期就有二者下降,而恢复期CD4、CD8上升至正常。 病理改变： 主要是肺间质水肿，肺泡内渗出很少，因此肺有实变，但临床体征听不到湿罗音，肺泡内氧的交换受影响，血氧分压下降，肺受损面积广，可发生ARDS. 另外由于细胞免疫功能低下，各种感染相继出现，导致病人死亡，据报道有些患者尸解时发现支气管黏膜有坏死，其他肝肾等脏器亦有出血和坏死。除细胞免疫外是否还仍存在其他原因尚须继续观察。 临床表现： 各种病原潜伏期不同，支原体（7-10d）衣原体（21d)，军团菌（2-10d),副流感和冠状病毒（2-7d)起病较急，主要有发热、咽痛、干咳无痰、头痛、乏力、全身不适，少数病人出现呼吸困难。SARS临床 部分病人表现比较严重,可出现明显呼吸困难和ARDS. 实验室检查： WBC 正常或偏低,淋巴细胞数减少,CD4CD8均下降。胸片：有不同程度的片状、斑片状或网状样改变，少数病人进展迅速，呈大片状阴影，常为双侧，阴影消散较慢。 其他实验室检查: 抗体的检测---SARS的抗体要在感染后10天才能在血清中测出,因此对早期诊断帮助不大. 抗原的检测---能从痰 粪 尿中通过RT-PCR测得.有助早期诊断. 由于目前我国对上述抗体抗原检测试剂盒的特异性和敏感性尚不够稳定.迫切需要质量好的试验盒来区别SARS 和其他肺炎. 诊断依据： 1、有流行病史 近期到过非典型肺炎流行区 2、有与非典型肺炎患者密切接触史,或已有明确传染他人的证据，或属受传染的群体发病者之一。 3、急起病，以发热为首发症状，有高热偶有畏寒、全身酸痛、头痛、腹痛腹泻、干咳少痰。重症出现呼吸困难或ARDS,肺部体征不明显，可有实变体征。 4、实验室检查和胸片：外周WBC正常或降低，淋巴细胞明显下降，胸片双肺有阴影。 5、抗菌药物对支原、衣原、军团有效，对病毒无效。 警惕不要将所有发热或其他原因引起的肺炎均归在SARS诊断中。目前已将诊断分为确诊、疑似、医学观察三种类型。 非典型肺炎重症的诊断标准（卫生部）： 1）流行病学史： 1.1 与患者有密切接触史，或为群体发病者之一，或有明确传染他人的证据 。 1.2发病前2周内曾去过或居住过有SARS 发病的疫区。 2）症状与体征：起病急以发热为首发症状，头痛、关节肌肉酸、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有干咳、少痰、胸闷气短、肺部体征不明显，少数病人不以发热为首发症状。可发展为ARDS 3）胸部X线检查：肺部有不同程度的浸润阴影，部分病人进展迅速，常为多叶或双侧。 4）实验室检查： 外周白细胞不高或降低，常有淋巴减少。 5 )抗菌药物治疗无效。 鉴别诊断： 要和上感、流感、细菌性肺炎、真菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、肺不张、肺栓塞及肺血管炎等进行鉴别。 有时非典型肺炎可合并细菌性感染。 要和有原发病的基础上并发肺部感染进行鉴别。 治疗： 由于目前尚未确定病原，无特效药物。主要靠支持疗法和心理治疗，休息避免劳累、退热、止咳等，避免继发感染。CDC推荐治疗方案与其他严重非典型肺炎相似。可试用抗病毒药如利巴韦林，有继发感染可用抗生素，出现呼吸功能改变或早期ARDS迹象可用小量激素减轻肺间质水肿，改善氧的交换。由于细胞免疫功能低下，不宜长期和大量使用。缺氧严重时需加压给氧必要时作气管插管或气管切开。护理非常重要不能因病人有传染性而不做任何护理。医护人员对患者应进行必要的心理治疗，解除对疾病的恐惧和对治疗缺乏信心。目前尚无疫苗提供临床应用。 预防：主要防止传播，发现患者或可疑者及时隔离 1、近期内保持身体健康，不去人群拥挤场所和有SARS流行区。 2、对从广州、北京、香港、河内等SARS 发病地区来的旅游者进行监控和随访。 3、在边境上对到达旅客进行观察和指导，告之一旦有发热等不适，即刻就医。 4、如来自高危地区的旅客