《基本医疗制度》讲座课件.pptVIP

医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (二)非疾病治疗项目类 1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正术、原唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等)。 2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3．各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗药品费用。 4．各种预防、保健性的诊疗项目(如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随防费等)。 5．各种医疗鉴定、医疗咨询(如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等)。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (三)诊疗设备及医用材料类 1．应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用(有规定的按规定执行)。 2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如：按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、拐仗、药枕、药垫、垫敷袋、神功元气袋等费用)。 4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (四)治疗项目类 1．各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。 2．近视眼矫形术。 3．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (五)其他 1．各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)。 2．各项科研的药物和仪器的临床验证项目。 3．住院期间加收的一切保险费(包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费)。 2 、城镇居民基本医疗保险 参保范围 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民医疗保险。 筹资标准 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。政府对所有参保的城镇居民给予补助，个人适当缴费，2013年不低于60元，对于享受最低生活保障的人等困难群体政府再给予补贴。2013年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人均280元，到2015年财政补助将达到人均360元。 待遇标准 居民医保基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用，并设有起付线和封顶线。近年来，大部分地区建立了居民医保门诊统筹，逐步将门诊常见病、多发病纳入保障范围。2012年底，多数地区城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，实际报销比例60%左右。 覆盖范围 农村居民 多数以家庭为单位参加 自愿参加 一般以县（市）为单位进行统筹 3 、新型农村合作医疗 以政府资助为主 2013年人均财政补助标准280元 2015年人均财政补助标准提高到360元 个人缴费为辅 2013年人均个人缴费60元 资金筹集 三、医保管理服务中的主要问题与对策 1、医保、医院、患者关系问题 2、医疗保险基金支付压力较大 3、参保人员感觉个人负担较重 4、住院医疗中的均次费用问题 1、医保、医院、患者关系问题 三者之间的关系 医院 医保 购买医院医疗服务 提供有偿医疗服务 代表参保人员购买医疗服务、监督医疗行为 提供有偿医疗服务 患者 保障基本医疗待遇 参加医保 医保与参保患者的主要矛盾 主要是参保患者对医保政策缺乏全面了解，以及较高的医疗期望与基本医疗保障有限的报销政策之间的矛盾。患者在就医时，希望医院为其提供的服务越多、越高档、个人自付越少越好，而目前医保政策只保障基本医疗，医院只能严格按照医保政策和有限的支付标准进行治疗。 解决矛盾的办法 医保管理部门应加大医保政策宣传力度, 简化办事手续,提高工作效率。医保管理部门通过培训、咨询、在医院设立宣传板等多种渠道宣传医保政策, 特别是容易混淆的政策,尽可能让参保人员在发生医疗费用之前, 就大致了解自己应当承担的比例, 从而减少不必要的矛盾。 医院与患者的主要矛盾 医疗信息不对称与患者医疗预期疗效之间的矛盾 医院、医生逐利行为与参保患者的个人负担之间的矛盾 医生与患者对医保政策的理解程度不同和宣讲力度不够导致的矛盾。 解决矛盾的办法 医务人员应积极主动地维护患者的生命健康权、平等权、知情同意权、参与权和隐私权。 掌握医保