课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病预防与治疗必威体育精装版精.ppt

* References: 1. Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6. 通过新型图像技术以及医用探头在特殊治疗中应用的发展，人们逐渐认识到栓塞引起的微血管阻塞是动脉粥样硬化和动脉血栓形成性血管病的重要后遗症。1 血栓形成是一个动态过程，其中包括血小板的聚集和自发性解聚，最终导致进展性血栓聚集而成的血小板性栓子形成。血栓形成可以导致炎症或心肌梗塞。2 另外微血栓可以从破裂的动脉粥样硬化损害处脱落。 2 总而言之，微血栓的释放发生在斑块活动期间，可以持续数小时、数天甚至数周，导致心肌、脑部或外周组织的微血管阻塞，引起心功能不全或血管性痴呆等不良后果。 2 * * * * * * * * 不稳定心绞痛的高危病人 心脏射血分数40% 既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降 心脏TnT(TnI)升高 不稳定心绞痛的高危病人 高龄(75岁) 其它影响危险 分层的因素 CRP等炎性标志物 糖尿病 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变 不稳定心绞痛的低危病人 没有休息胸痛或者夜间胸痛 发作时心电图正常或者没有变化 心脏肌钙蛋白不升高 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UAP 急性冠状动脉综合征的新分型 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK－ MB 或肌钙蛋白 肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 猝死 进展为ST段抬高心梗 时间就是心肌！ 时间就是生命！ ACS的危险分层（ESC Task Force） 劳力胸痛 -反复胸痛 -近期心肌梗死 -年龄 70岁 -复发胸痛 -糖尿病 -先前使用阿司匹林 -已知的冠心病 -冠心病的危险因素 - 进行中的休息胸痛 - 血液动力学或者心律失常不稳定 - 反复缺血 和 - ST段压低? 1mm - 深的 T波倒置 或 -肌钙蛋白升高 低度危险 中度危险 高危 急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至6个月 评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、实践模式和预后的国际注册 尽管92%的病人阿司匹林治疗 EHJ 2002: 23; 1177-89 冠心病的预防与治疗 动脉粥样硬化血栓形成的二级预防 不稳定心绞痛 心肌梗死 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 下肢严重缺血 间歇性跛行 危险持续终生 不稳定心绞痛 心肌梗死 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 下肢严重缺血 间歇性跛行 心血管死亡 事件 危险因素 斑块形成 斑块破裂 血栓 事件 一级预防 二级预防 控制危险因素 合理膳食 适当锻炼 合理安排工作和生活 改变不良性生活习惯：戒烟酒 控制体重 控制高血压 控制高脂血症 控制糖尿病 治 疗 一般治疗及对症处理 抗缺血药物：硝酸酯类 β受体阻滞剂 抗凝药物 ：肝素 低分子肝素 溶栓药 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 血运重建：支架植入术、冠脉搭桥术 ACS的处理对策 胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成Q波梗死 溶栓、直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免变成ST断抬高的ACS 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 抗 栓 抗凝 肝素、低分子 肝素、华法令等 抗血小板 阿司匹林、抵克 力得、氯吡格雷、 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 抗缺血 硝酸酯类 ?阻滞剂 钙拮抗剂？ ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 控制 危险因素 高血压 血脂紊乱：他汀类 糖尿病 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 处理诱因 低氧血症 甲亢 发热 贫血 心动过速 病人焦虑或者睡眠差 充血性心力衰竭等 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 ST段抬高 直接PCI 或者溶栓治疗 胸痛12h 胸痛12h 抗栓治疗 冠状动脉造影 选择性PCI或者CABG 急性冠状动脉综合征 ST段不抬高 CK-MB不大于正常上限的2倍 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 CK-MB大于正常上限的2倍 NSTEMI STEMI