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课件:腹部损伤病人的护理.ppt
nsmc 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育 nsmc 术前评估 (1)健康史及相关因素 一般情况 受伤史 既往史 (2)身体状况 局部、全身、 辅助检查 (3)心理和社会支持状况 术后评估 有无腹腔脓肿和出血 nsmc 体液不足 疼痛 恐惧 潜在并发症 常见护理 诊断/问题 nsmc 护理目标 病人体液平衡能得到维持,生命体征平稳 病人自诉腹痛缓解或得到控制,舒适感增加 病人恐惧程度缓解或减轻,情绪稳定 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理 nsmc 护理措施 1 维持体液平衡 扩充血容量 记录出入量 定时检测中心静脉压,并结合血压的变 化,调整输液的速度和量。 观察脱水的症状有无改善 消除病因:及时做好急症手术前准备 采取合适体位 nsmc 诊断困难时的处理 进行严密观察 观察内容: 每15~30分钟测定一次脉率、呼吸和血压 每30分钟检查一次腹部体征 每30~60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 nsmc 诊断困难时的处理 进行严密观察 观察期间的处理: 积极补充血容量,并防治休克 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 胃肠减压:疑有空腔器官破裂或明显腹胀时 nsmc 诊断困难时的处理 进行严密观察 观察期间的“三不” 不随便搬动患者 不注射止痛剂 不给饮食 nsmc 诊断困难时的处理 剖腹探查指征 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体表现 红细胞计数进行性下降 nsmc 诊断困难时的处理 剖腹探查指征 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 nsmc 2 有效缓解疼痛 体位 禁食和禁灌肠 胃肠减压 病情观察 镇静、止痛 护理措施 nsmc 3 减轻恐惧心理 耐心解释病情 介绍治疗过程 理解同情病人 现身说教法 护理措施 nsmc 病人体液是否得以维持平衡,生命体征是否稳定,有无脱水征象。 病人腹痛是否缓减或减轻,舒适感是否增加; 病人能否运用某些非药物性的止痛措施。 病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻,情绪是否稳定,能否主动配合各项治疗和护理。 病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿;若发生是否得到及时发现与处理。 护理评价 nsmc 1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传,避免意外损伤的发生。 2.了解和掌握各种急救知识,在发生意外事故时,能进行简单的急救或自救。 3.发生腹部外伤后,一定要及时去医院进行全面检查,不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。 4.出院后要适当休息,加强锻炼,增加营养,促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适,应及时到医院就诊。 健康教育 nsmc 患者,男,38岁,左上腹、右背部尖刀刺伤3小时。病史:3小时前,患者被刀刺伤,伤及左上腹,右背部,伤后觉伤处疼痛,伤口出血,继之觉气紧,腹痛;并发现肠管经腹部伤口,突出体表。气紧较轻,可忍受,不伴有咳嗽、咯血,很快腹痛遍及全腹,以左上腹为甚,呈持续性,并渐加重,自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36℃,P84次/分,R23次/分,BP100/75mmHg,神清;检查合作, 头颈无异常,右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通,有鲜血外渗,右侧语颤减弱,叩诊为过清音,呼吸音减弱,心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口,与腹腔相通,有50cm长的肠管突出,呈紫黑色,少部分充血,全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb 125g/L,RBC 4.5×1012/L, WBC 9×109/L,N O.78,L O.22。 思考题 nsmc 问 题 写出对本病的诊断及诊断依据 写出治疗原则 写出对本病护理诊断 nsmc 诊断: ①左上腹壁穿通性损伤 ②肠坏死肠穿孔 ③弥漫性腹膜炎 ④右侧开放性气胸 nsmc 依据: ①左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛,伤口出血 ②气紧,腹痛,腹痛遍及全腹,以左上腹为甚,呈持续性,口渴、心慌 ③右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通,有鲜血外渗,右侧语颤减弱,叩诊为过清音,呼吸音减弱 ④左上腹有一约6cm长的伤口,与腹腔相通,有的50cm长的肠管突出,呈紫黑色 ⑤全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛 nsmc 处理: ①手术进行肠切除肠吻合 ②变
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