课件：肝胆外科感染的抗菌药物治疗.ppt

临床表现 原发病表现 寒战、高热、大汗 肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状 多发性症状最重，单发者症状较隐匿 查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，皮肤凹陷性水肿:肝肿大，明显触痛 化验：WBC增多，肝功能损害 X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐；胃小弯受压、推移 B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确诊 2019 - * 胆道外科感染 正常胆汁无菌 抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（发梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等） 菌群异位 致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行 经十二指肠乳头逆行感染为主 2019 - * 胆道系统感染病原菌 肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等）：占60%-80% 肠球菌（14%）、厌氧菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%） 近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加 厌氧菌感染率：差异很大，15%-90%，与病情有关 2019 - * 胆道系统感染病原菌 厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存 病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见 厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 厌氧菌中类杆菌占80%-90%，脆弱类杆菌为主（70%-80%） 发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌 有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高 2019 - * 胆源性菌血症 40%-50%重症胆管炎，可发生菌血症 病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）类杆菌约占20% 梭状芽胞杆菌占6% 肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌 2019 - * 急性胆囊炎 胆囊壁的急性炎症 胆囊结石—阻塞胆囊管 炎症程度分级（可发展） 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 2019 - * 临床表现 急性起病,吃油腻食物或夜间多 腹痛:右上腹剧烈绞痛,持续伴阵发加剧 反射到右肩部,常伴恶心、呕吐 轻者可仅有轻微腹痛和厌食 查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征（+） 胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸 化验：WBC、中性粒细胞增多 B超：首选检查方法 CT和MRI： 有助诊断和鉴别 合并胆管结石、急性胰腺炎时 2019 - * 急性重症胆管炎 急性胆管炎的严重阶段 胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫 典型表现：charcot三联征 腹痛：发热前 右上腹持续腹痛伴阵发性加剧 伴恶性、呕吐 寒战、高热：39℃以上 病情发展可出现低血压和神志改变 严重者可短期死亡 2019 - * 临床表现 全身情况：烦燥不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促 T39℃以上、心率增快 血压下降、尿少 腹部体征：明显压痛、肌紧张 肝脏肿大，压痛和肝区叩击育 化验：WBC明显增加，多在20*109以上，核左移转氨酶和胆红素升高 首选B超，CT、MRCP、PTC和ERCP有诊断价值 2019 - * 抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度 抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度 药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC） 疗效取决于该部位的药物浓度 抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少 部分抗生素能在肝胆组织和胆汗中形成超高浓度 2019 - * 肝胆外科感染的经验治疗 抗菌药物选择取决于 感染类型 病程 严重程度 致病菌种 细菌敏感性 胆汁药物浓度 合并肝肾功能损害，需考虑至抗生素的排泄途径 2019 - * 肝胆严重感染 一般药物不能控制、危重病人，直接使用碳青霉烯类药物（如泰能） 必要时与氨基糖苷类联用 在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌 应不失时机地进行必要的外科干预引流 2019 - * 2004年全球IAIs 病原菌监测 肠杆菌科占整个分离菌的86% 其它非肠杆菌科占整个分离菌的14%,其中铜绿假单胞菌占9.5% Fla′via Rossi, Fernando Baquero, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from