课件：革兰阳性菌治疗的抗菌药物.ppt

在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药菌）引起感染的药物治疗 （1）肺炎链球菌（包括耐药菌） （2）葡萄球菌（包括MRSA、MRSE、MRSCN） （3）肠球菌（包括HLAR、VRE） （4）铜绿假单胞菌 （5）鲍曼不动杆菌 （6）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌） （7）产ＥＳＢＬ的革兰阴性杆菌 （8）产Bush-I型β-内酰胺酶又称Ａmpc酶的革兰阴性杆菌 （9）产碳青霉烯类酶的细菌 （10）真菌主要是白色念珠菌 2019 - * 国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对2419株菌的分析，革兰阳性菌占21%，革兰阴性菌占50%,真菌占29%。 革兰阳性菌——肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）占10～25%，对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP）占25～30%。 革兰阳性菌——葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）占50～90% 革兰阳性菌——肠球菌中，耐万古霉素肠球菌（VRE）占0～5%，耐氨基苷类肠球菌（HLAR）占60%。 2019 - * 1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择 肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常见致病菌。 （1）对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP），可首选青霉素G，或阿莫西林或大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。 （2）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP），青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或万古霉素类。必要时可联合用药。 2019 - * （3）对耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP），主张首选 氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉宁（太古霉素、肽可霉素）。 （4）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌： 1）万古霉素+头孢曲松是较好的治疗组合。 2）磷霉素（ iv.gtt Bid），1小时后再用头孢噻肟钠（ iv.gtt Bid）或克林霉素（ iv.gtt Bid） 2019 - * （5）对老年或重症社区获得性肺炎，做为经 验治疗可联用β-内酰胺类和大环内酯类，其目 的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意给 药方法。 （6）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰 阳性菌引起感染的治疗。 2019 - * 在PRSP的治疗上，美国胸科协会建议： 若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度 （MIC）≤2mg/l，可选用头孢呋辛、大剂量阿 莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢 曲松或新氟喹诺酮类； 如果MIC≥ 4mg/l，则建议应用新氟喹诺酮 类、万古霉素或克林霉素治疗。 2019 - * 新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。 2019 - * 2.对葡萄球菌的抗菌药物选择 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林、甲氧西林耐药率较高。多重耐药的葡萄球菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）。 无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类。因为大多数多重耐药的葡萄球菌感染者，临床上对上述抗生素没有反应。 2019 - * 对MRSA、MRSE、MRSCN有效的药物有头霉素如头孢美唑；氧头孢烯类如拉氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（氟吗宁）；磷霉素；万古霉素或去甲万古霉素及替考拉宁（太古霉素）；夫西地酸（立思丁）。 一项前瞻性、多中心、非对照、开放性IV期药物临床试验结果提示：替考拉宁治疗中、重度革兰阳性球菌感染疗效确切、安全性好，对临床高度怀疑耐甲氧西林葡萄球菌或肠球菌感染时，可考虑初始经验性使用。 2019 - * 必要时要联合用