课件：腹主动脉瘤人工血管置换术麻醉.ppt

术前准备 １. 术前ECG的意义？你如何选择进一步的心脏检查？ ２.心功能：如何评价心绞痛和劳力性呼吸困难？ ３.肺检查：是否要检查肺功能？哪些检查有帮助？术前动脉血气示：ＰＨ7.37，PaCO２46，PO２62（吸空气）。 如何考虑？ ４.右颈动脉杂音：如何评估？为什么病人无症状？如果USG检查示狭窄　〉70%，术前应该如何处理？ ５.术前用药：是否需要镇静？用何种药物？ 术中管理 麻醉技术：如何诱导及维持？ 少尿原因？防治措施？ 阻断主动脉：阻断前、中、后的液体如何监测与管理？ 持续低血压：如果此病人在阻断前BP 85/44mmHg，如何考虑？Mesenteric traction syndrome(肠系膜牵拉综合征)? 如何处理？ 心肌缺血：TEE示室壁运动异常，前胸导连示ST段压低２ｍｍ．如何处理？ 手术结束了，是否考虑立即拔管？  ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波 以下情况可以出现此心电图: 1. 急性下壁心梗. 2. 肥厚性心肌病. 3. Wpw综合征. 4. 技术错误：上肢导联接在下肢时可出现, 　　　　此时Ⅰ导联完全没有心电信号. 本例患者ECG考虑 1.年龄:65岁 　　2.长期吸烟史 3.劳力性心绞痛 　　4.劳力性呼吸困难 5.大血管病变 首先需要考虑下壁心肌梗死.应该积极寻找严重心肌缺血危险的证据. 寻找证据:　　　　　一　了解病史　 心梗病史 心绞痛类型和发作情况 心功能状况 体能状况 稳定型心绞痛严重程度分级 1级：日常活动无症状 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发 4级：轻微活动即可诱发心绞痛 心功能分级 Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等 Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适 Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适 Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感 寻找证据 二 客观检查 无创检查 常规心电图、动态心电图、运动心电图、超声心动图、负荷超声心动图、放射性核素心室造影图、心肌灌注显像 有创检查 心导管造影术 行血管手术的病人是否有心肌缺血疾病？ 既往史：心肌梗死、反复心绞痛、充血性心衰、需治疗的糖尿病 有创监测下非心脏手术，术后ICU 3天 ≧3个 有缺血表现 无上述病史 多巴酚丁应激超声心动图 可改善的病变 介入或搭桥 不可改善的病变 24小时动态心电图 无新的室壁 运动异常 非心脏手术 非心脏手术 冠脉造影 室壁运动异常 无缺血表现 1-2个 本案病例分析 此病人拟行血管手术，既往史： 1. 劳力性心绞痛 2. 劳力性呼吸困难（提示早期心衰） 3. ECG示Ⅱ、Ⅲ、Vf Q波（可疑心梗） 按上图所示， ≧3个风险因素，可考虑选择冠脉造影。但此病人为腹主动脉瘤，经股动脉造影引起动脉瘤破裂的风险大，不宜选择。 多巴酚丁应激超声心动图可以发现心脏应激后心肌缺血的表现：出现心室壁活动异常或原有心室壁活动异常加重。临床充分肯定其价值，已经被列入严重冠心病人术中常规监测项目。 是否先行CABG? 目前很多文献认为伴有冠心病的大血管手术病人，无论行冠脉成型术或是动脉瘤手术，术后心肌梗死和死亡率相似，预防性地先行冠脉成型术对大血管手术无裨益 . 是否需要检查肺功能？ 是否有以下病史 1.慢阻肺 2.呼吸急促 3.端坐呼吸 检查肺功能 不需检查肺功能 是否有以下任何情况中的一种： 1.需明确是否有可逆性的支气管痉挛 2.需了解术前基础情况为术后拔管作参照 3.病人行肺切除术 无 有 病例分析 65岁中老年男性 50年吸烟史 Hct50% (慢性缺氧血红蛋白 偿性增加?) 慢阻肺? 慢支? 哮喘? 运动耐量评估 气管舒张剂反应 测动脉血气、胸片 肺功能检查 病例分析 1. 男性，65岁 2. 劳力性呼吸困难 3. 50年吸烟史 4. Hct 50% 5. 大血管手术 长期吸烟的中老年男性，要注意是否合并慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎。 Hct50%提示可能因为长期慢性缺氧引起血红蛋白代偿性增加。 病例分析 术前准备包括以下四方面： 戒烟 减少分泌物 治疗支气管痉挛 呼吸锻炼 右侧颈动脉狭窄不可怕，因为有对侧可代偿，需要预防的是斑块脱落造成大面积脑梗塞，一定要维持术中的血流动力学稳定．并维持一个较高的平均动脉压 . 细节提示 Tips 术前一定要量双侧血压！ 此病人右侧颈