护理文件书写规范-王敏.pptVIP

增加了“耳温”的测试与记录——临床需求 ：蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “ ”表示人工肛门 皮试结果取消括弧：青霉素阴性 卫计委要求 新版修改部分说明 医嘱单 医嘱单是医师根据患者病情，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行 与医嘱相关的表格 医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 各种执行卡：服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单 长期医嘱执行单：已取消 医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、用法、时间等)、各种检查、治疗、术前准备和医师护士的签名 一般由医生开医嘱，护士负责执行 医嘱的种类 长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医师注明停止时间后医嘱失效。例如：普外科护理常规、一级护理、流质饮食、消心痛10mg po prn 临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次，如心痛定10mg 舌下含服 st；有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、各种特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱 医嘱的种类 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 长期备用医嘱：是指有效时间在24小时以上，必要时使用，两次执行间有时间限制，由医师注明停止日期后方失效。例如，哌替啶50mg im q6h prn 临时备用医嘱：仅在医师开写医嘱起12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。例如，舒乐安定 5mg po sos。需一日内连续用药多次者，也可按临时医嘱处理，如维生素K110mg iv q6h×5 长期医嘱单 临时医嘱单 医嘱的处理原则 先急后缓 处理多次医嘱时，应首先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理及时地安排执行顺序 先临时后长期 临时需即刻执行的医嘱，应立即安排执行，执行者注明执行时间及签全名 医嘱的处理 长期医嘱处理：医生开具医嘱，护士将长期医嘱单上的医嘱分别抄录至各种执行卡上，并注明执行时间及签名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体执行时间 临时医嘱处理：医生开具医嘱，需立即执行的医嘱，护士执行后并注明执行时间及签名；有限定执行时间的临时医嘱，护士要做好交班 会诊、手术、检查等各种申请单及时送相应科室 医嘱的处理 长期备用医嘱：护士每次执行后，在临时医嘱单记录执行时间并签名，供下一班参考 临时备用医嘱：如医嘱过时未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用” 停止医嘱的处理 重整医嘱的处理 注意事项 医嘱必须经医生签全名后方可生效。一般情况下不执行口头医嘱，在急救或手术过程中医生下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱 对有疑问的医嘱，护士必须核对清楚后方可执行 医嘱应每班、每日核对、每周总查对，查对后签全名 需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 医嘱不得涂改，需要取消时，应由医生在该医嘱的第二字上重叠用红笔“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名 长期医嘱单 姓名 科别 病区 床号 住院号 开始 停止 日期 时间 医嘱 医师签名 护士签名 日期 时间 医师签名 护士签名 医嘱格式、医嘱要求等均未更改 医嘱单： 长期医嘱单： “护士签名” 原“执行护士签名” 新版修改部分说明 医嘱单：临时医嘱单： 临 时 医 嘱 单 日期 时间 医嘱 医师签名 审核者签名 执行时间 执行者签名 姓名 科别 病区 床号 住院号 增加 “审核者签名” 原无此项 “执行者签名” 原“执行护士签名” 新版修改部分说明 特别护理记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者，须做好特别护理观察记录，以便及时了解和全面掌握患者情况，观察治疗或抢救后效果 记录内容：患者生命体征、出入量、病情动态、护理措施及效果、药物治疗效果及反应 临床已将出入液量记录单与特别护理记录单相结合 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语 准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写 病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况 日间7时至19时用蓝黑笔记录，夜间19时至次晨7时用红笔记录 书写要求 出入量记录：入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便